ESUS e fibrillazione atriale

ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) è un ictus embolico criptogenetico.

La prevalenza complessiva dell’ictus ischemico è del 2–3% (> 7% nella popolazione > 65 anni).

Secondo la TC o la RM, l’ictus ischemico può essere classificato in:

Lacunare

Una piccola lesione sottocorticale < 15 mm (alla TC) o < 20 mm (alla RM)
Causata da malattia delle piccole arteriole intracerebrali, principalmente ipertensione arteriosa e diabete mellito.

Non lacunare

Una grande lesione sottocorticale e corticale > 15 mm (alla TC) o > 20 mm (alla RM).
Principalmente causata da embolizzazione in corso di fibrillazione atriale (FA) o da rottura di placca aterosclerotica.

Infografica che illustra il concetto di ESUS nell’ictus ischemico, evidenziando la quota di eventi criptogenici e la relazione con la fibrillazione atriale silente come possibile fonte cardioembolica.

L’ictus criptogenetico è un termine ampio che si riferisce a qualsiasi ictus ischemico (embolico o non embolico) senza una causa diagnosticata. Una volta identificata la causa, ad esempio la fibrillazione atriale (FA), l’ictus criptogenetico viene riclassificato come ictus cardioembolico nella FA.

L’ictus criptogenetico rappresenta il 35% di tutti gli ictus ischemici.

L’ictus criptogenetico può essere embolico o non embolico. Il termine ESUS viene utilizzato per indicare l’ictus ischemico embolico criptogenetico.

ESUS è un ictus embolico criptogenetico di origine indeterminata.

ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source)

Il 30% dei casi di ESUS è dovuto a FA silente (non diagnosticata, asintomatica)
È un ictus criptogenetico che soddisfa i seguenti criteri:

Lesione non lacunare (corticale o cortico-sottocorticale)
Nessuna stenosi significativa (> 50%) dell’arteria che irrorra l’area ischemica
Nessuna fonte cardioembolica diagnosticata:

Fibrillazione atriale
Flutter atriale
Trombi intracardiaci
Protesi valvolare (trombosi valvolare)
Tumore cardiaco
Stenosi mitralica (moderata o severa)
Infarto miocardico (nell’ultimo 1 mese)
Endocardite

Nessun’altra causa cardioembolica diagnosticata:

Vasculite, dissezione arteriosa, emicrania/vasospasmo, abuso di sostanze, ecc.

ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) – Cause
Fibrillazione atriale (rappresenta il 30% degli ESUS)
Flutter atriale
Trombi intracardiaci
Protesi valvolare (trombosi valvolare)
Tumore cardiaco
Stenosi mitralica (moderata, severa)
Infarto miocardico (nell’ultimo 1 mese)
Endocardite

ESUS rappresenta

il 17% di tutti gli ictus ischemici e
il 50% di tutti gli ictus criptogenetici

Il rischio annuale di recidiva di ESUS è del 4,5%.

Ictus criptogenetico vs. ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source)
Caratteristica	Ictus criptogenetico	ESUS
Tipo di ictus ischemico	Lacunare, non lacunare	Non lacunare
Eziologia	Embolico, non embolico	Embolico
Stenosi arteriosa (che irrorra la lesione ischemica)	Non specificata	< 50 % nell’arteria interessata
Fonte cardioembolica	Possibile	Altamente probabile (più spesso fibrillazione atriale silente)
Utilizzo pratico	Termine generale per ictus ischemico di causa non chiara	Identificazione rapida di pazienti con sospetta fibrillazione atriale silente

Una volta diagnosticata la FA in un paziente con ESUS, l’ESUS viene riclassificato come ictus cardioembolico nella FA.

Screening per fibrillazione atriale nei pazienti dopo ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source)	Classe
L’impianto di un loop recorder è raccomandato.	I
Durante i sintomi (specifici o aspecifici), è raccomandata la registrazione immediata di un ECG mediante un dispositivo smart con capacità ECG (orologio ECG, misuratore di pressione arteriosa con ECG, card ECG).	I
Il monitoraggio Holter ECG può essere preso in considerazione: 24 ore o 7 giorni (preferibilmente).	IIa

Terapia anticoagulante ed ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source)	Classe
La terapia anticoagulante non è raccomandata nei pazienti dopo ESUS senza FA documentata.	III