Condições Críticas e de Alto Risco na Fibrilhação Auricular

Instabilidade hemodinâmica na fibrilhação auricular (FA):

Ocorre mais frequentemente na FA taquicárdica com frequência ventricular >170/min.
É uma condição em que pode ocorrer insuficiência cardiorrespiratória e morte no prazo de 30 minutos.
Clinicamente, manifesta-se mais frequentemente por: taquipneia, dispneia, exaustão.
O tratamento recomendado é cardioversão elétrica de emergência (no prazo de minutos).

Instabilidade hemodinâmica relativa na FA:

Ocorre mais frequentemente na FA taquicárdica com frequência ventricular 120–170/min.
É uma condição em que pode ocorrer insuficiência cardiorrespiratória no prazo de 12–24 horas.
Clinicamente, manifesta-se mais frequentemente por: taquipneia, dispneia, exaustão.
O tratamento recomendado é controlo urgente da frequência (no prazo de horas) com betabloqueador por via intravenosa.
A cardioversão farmacológica ou elétrica pode ser considerada se todos os critérios forem cumpridos em 3 situações clínicas:

Terapêutica anticoagulante eficaz durante > 4 semanas.
Pontuação CHA₂DS₂-VA 0 ou 1.
Duração da FA de acordo com os sintomas < 24 horas,

o que, contudo, nunca pode ser conhecido com 100% de certeza, pois o doente pode ter tido episódios mais prolongados de FA assintomática.

A instabilidade hemodinâmica ocorre frequentemente na FA taquicárdica com frequência ventricular >150/min. Estes doentes apresentam taquipneia, dispneia e exaustão. A FA taquicárdica é mais frequentemente desencadeada por:

Uma condição crítica aguda
Uma condição aguda de alto risco

Condição crítica aguda

Trata-se de uma condição aguda, potencialmente fatal, que habitualmente se desenvolve no prazo de < 24 horas.
Os doentes necessitam de internamento numa unidade de cuidados intensivos; exemplos incluem:

sépsis, politraumatismo, grande cirurgia, hemorragia major, enfarte do miocárdio, embolia pulmonar.

Infográfico que ilustra o estado crítico de um paciente com fibrilação atrial, incluindo complicações tromboembólicas graves com impacto hemodinâmico.

Condição crítica aguda e incidência de fibrilhação auricular (FA)
Condição crítica aguda	Incidência de FA (%)
Cirurgia cardíaca	30 – 60 %
Insuficiência cardíaca aguda	25 – 50 %
Sépsis	20 – 46 %
Síndrome de dificuldade respiratória aguda (ARDS)	20 – 40 %
Acidente vascular cerebral	10 – 30 %
Enfarte do miocárdio (STEMI / NSTEMI)	10 – 22 %
Doentes em UCI	5 – 25 %
Embolia pulmonar	5 – 15 %
Hemorragia major	3 – 5 %

Condição aguda de alto risco

Trata-se de uma alteração súbita e marcada do estado do doente que se desenvolveu no prazo de < 24 horas.
Os doentes habitualmente desencadeiam eles próprios uma condição de alto risco; exemplos incluem:

stress extremo (emergência hipertensiva), esforço físico extremo (taquicardia sinusal, hipertensão arterial), exposição solar extrema (desidratação, desequilíbrio mineral), consumo de drogas, excesso de álcool, interrupção da terapêutica crónica.

Infográfico que ilustra o estado de risco na fibrilação atrial associado ao consumo excessivo de álcool, cafeína, bebidas energéticas, tabagismo e uso de drogas como desencadeadores da arritmia.

Condição aguda de alto risco e incidência de fibrilhação auricular (FA)
Condição aguda de alto risco	Incidência de FA (%)
Excesso de álcool	20 – 30 %
Consumo de drogas (cocaína, metanfetamina, ecstasy)	5 – 15 %
Esforço físico extremo	2 – 4 %
Stress extremo	2 – 4 %
Exposição solar extrema	1 – 3 %
Excesso de café	1 – 2 %
Excesso de bebidas energéticas	1 – 2 %
Consumo de drogas (marijuana)	1 – 2 %

Uma condição crítica aguda ou de alto risco pode desencadear ou agravar um episódio de FA. Com base na história clínica, reconhecem-se 4 situações clínicas:

Agravamento agudo de um episódio de FA

O doente já tinha um episódio de FA, e a condição aguda agravou a evolução do episódio de FA.

Episódio agudo em FA pré-existente

O doente tem FA conhecida. Estava em ritmo sinusal, mas a condição aguda desencadeou um episódio de FA.

FA recentemente diagnosticada

O doente não tinha tido FA previamente, e a condição aguda desencadeou um episódio de FA que persistirá como FA paroxística ou persistente.

FA desencadeada

O doente não tinha tido FA previamente, e a condição aguda desencadeou um episódio de FA que terminou espontaneamente e não irá recorrer posteriormente (exceto se o doente voltar a apresentar outra condição aguda).

Condições agudas e fibrilhação auricular	Classe
Recomenda-se cardioversão elétrica num doente com fibrilhação auricular (FA) hemodinamicamente instável.	I
Recomenda-se landiolol por via intravenosa para controlo agudo da frequência num doente com FA relativamente hemodinamicamente instável.	I
Um betabloqueador por via intravenosa (esmolol, atenolol, metoprolol) pode ser considerado para controlo agudo da frequência num doente com FA relativamente hemodinamicamente instável.	IIa

Após tratamento e estabilização da condição aguda, a FA converte espontaneamente para ritmo sinusal no prazo de 48 horas em até 83 % dos casos.

A tabela seguinte resume as principais características dos betabloqueadores,

mais frequentemente utilizados no tratamento agudo da FA para controlo da frequência:

Betabloqueadores (intravenosos) – Tratamento agudo da fibrilhação auricular (Controlo da frequência)
Betabloqueador (intravenoso)	Posologia (intravenosa)	Início de ação	Duração de ação	Seletividade β1/β2	Efeito na frequência cardíaca	Efeito na pressão arterial
Landiolol	Bólus 0,1 – 0,3 mg/kg, depois perfusão 1 – 40 µg/kg/min	1 min	15 min	255	↓↓	≈ 0
Esmolol	Bólus 0,5 mg/kg, depois perfusão 50 – 200 µg/kg/min	2 min	30 min	33	↓	↓
Atenolol	5 – 10 mg por via intravenosa lentamente (5 min), pode ser repetido após 10 min	5 min	12 horas	5	↓	↓
Metoprolol	2,5 – 5 mg por via intravenosa a cada 2 – 5 min, dose máxima 15 mg	20 min	5 – 8 horas	2	↓	↓

A tabela seguinte apresenta a posologia dos betabloqueadores (intravenosos) na FA taquicárdica de acordo com o peso corporal (50 kg, 70 kg, 100 kg):

Betabloqueadores (intravenosos) – Posologia baseada no peso
Betabloqueador (intravenoso)	Doente (50 kg)	Doente (70 kg)	Doente (100 kg)
Landiolol	Bólus 5 – 15 mg Perfusão 0,05 – 2 mg/min	Bólus 7 – 21 mg Perfusão 0,07 – 2,8 mg/min	Bólus 10 – 30 mg Perfusão 0,1 – 4 mg/min
Esmolol	Bólus 25 mg Perfusão 2,5 – 10 mg/min	Bólus 35 mg Perfusão 3,5 – 14 mg/min	Bólus 50 mg Perfusão 5 – 20 mg/min
Atenolol	5 – 10 mg (durante 5 min)	5 – 10 mg (durante 5 min)	5 – 10 mg (durante 5 min)
Metoprolol	2,5 – 5 mg (durante 5 min)	2,5 – 5 mg (durante 5 min)	2,5 – 5 mg (durante 5 min)