Критические и состояния высокого риска при фибрилляции предсердий

Гемодинамическая нестабильность при фибрилляции предсердий (ФП):

Наиболее часто возникает при тахисистолической ФП с частотой желудочковых сокращений >170/мин.
Это состояние, при котором кардиореспираторная недостаточность и смерть могут наступить в течение 30 минут.
Клинически чаще всего проявляется: тахипноэ, одышкой, выраженной утомляемостью.
Рекомендуемое лечение — экстренная электрическая кардиоверсия (в течение минут).

Относительная гемодинамическая нестабильность при ФП:

Наиболее часто возникает при тахисистолической ФП с частотой желудочковых сокращений 120–170/мин.
Это состояние, при котором кардиореспираторная недостаточность может развиться в течение 12–24 часов.
Клинически чаще всего проявляется: тахипноэ, одышкой, выраженной утомляемостью.
Рекомендуемое лечение — неотложный контроль частоты сердечных сокращений (в течение часов) с использованием внутривенного бета-адреноблокатора.
Медикаментозная или электрическая кардиоверсия может быть рассмотрена при соблюдении всех критериев в 3 клинических ситуациях:

Эффективная антикоагулянтная терапия в течение > 4 недель.
Оценка по шкале CHA₂DS₂-VA 0 или 1.
Длительность ФП по данным симптомов < 24 часов,

что, однако, никогда не может быть известно со 100% уверенностью, поскольку у пациента могли быть более длительные бессимптомные эпизоды ФП.

Гемодинамическая нестабильность часто развивается при тахисистолической ФП с частотой желудочковых сокращений >150/мин. Такой пациент имеет тахипноэ, одышку и выраженную утомляемость. Тахисистолическая ФП чаще всего провоцируется:

Острым критическим состоянием
Острым состоянием высокого риска

Острое критическое состояние

Это острое, угрожающее жизни состояние, которое обычно развивается в течение < 24 часов.
Пациентам требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии; примеры включают:

сепсис, политравму, обширное хирургическое вмешательство, массивное кровотечение, инфаркт миокарда, тромбоэмболию лёгочной артерии.

Инфографика, демонстрирующая критическое состояние пациента с фибрилляцией предсердий, включая тяжелые тромбоэмболические осложнения с гемодинамическим воздействием.

Острое критическое состояние и частота фибрилляции предсердий (ФП)
Острое критическое состояние	Частота ФП (%)
Кардиохирургические операции	30 – 60 %
Острая сердечная недостаточность	25 – 50 %
Сепсис	20 – 46 %
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)	20 – 40 %
Инсульт	10 – 30 %
Инфаркт миокарда (STEMI / NSTEMI)	10 – 22 %
Пациенты отделения интенсивной терапии	5 – 25 %
Тромбоэмболия лёгочной артерии	5 – 15 %
Массивное кровотечение	3 – 5 %

Острое состояние высокого риска

Это внезапное, выраженное изменение состояния пациента, развившееся в течение < 24 часов.
Пациенты, как правило, сами провоцируют состояние высокого риска; примеры включают:

экстремальный стресс (гипертонический криз), чрезмерную физическую нагрузку (синусовая тахикардия, артериальная гипертензия), длительное пребывание на солнце (дегидратация, электролитные нарушения), употребление наркотических веществ, злоупотребление алкоголем, прекращение хронической терапии.

Инфографика, демонстрирующая рискованное состояние при фибрилляции предсердий, связанное с чрезмерным употреблением алкоголя, кофеина, энергетических напитков, курением и употреблением наркотиков как триггерами аритмии.

Острое состояние высокого риска и частота фибрилляции предсердий (ФП)
Острое состояние высокого риска	Частота ФП (%)
Злоупотребление алкоголем	20 – 30 %
Употребление наркотиков (кокаин, метамфетамин, экстази)	5 – 15 %
Чрезмерная физическая нагрузка	2 – 4 %
Экстремальный стресс	2 – 4 %
Длительное пребывание на солнце	1 – 3 %
Злоупотребление кофе	1 – 2 %
Злоупотребление энергетическими напитками	1 – 2 %
Употребление наркотиков (марихуана)	1 – 2 %

Острое критическое состояние или состояние высокого риска может спровоцировать или усугубить эпизод ФП. На основании анамнеза выделяют 4 клинические ситуации:

Острое ухудшение эпизода ФП

У пациента уже был эпизод ФП, и острое состояние ухудшило его течение.

Острый эпизод при ранее существующей ФП

У пациента известна ФП. Он находился в синусовом ритме, однако острое состояние спровоцировало эпизод ФП.

Впервые диагностированная ФП

Ранее ФП у пациента не отмечалась, и острое состояние спровоцировало эпизод ФП, который сохранится как пароксизмальная или персистирующая ФП.

Триггерная ФП

Ранее ФП у пациента не отмечалась, и острое состояние спровоцировало эпизод ФП, который купировался самостоятельно и в дальнейшем не рецидивирует (если не возникнет новое острое состояние).

Острые состояния и фибрилляция предсердий	Класс
Электрическая кардиоверсия рекомендована гемодинамически нестабильному пациенту с фибрилляцией предсердий (ФП).	I
Внутривенное введение ландиолола рекомендовано для острого контроля частоты сердечных сокращений у относительно гемодинамически нестабильного пациента с ФП.	I
Внутривенный бета-адреноблокатор (эсмолол, атенолол, метопролол) может быть рассмотрен для острого контроля частоты сердечных сокращений у относительно гемодинамически нестабильного пациента с ФП.	IIa

После лечения и стабилизации острого состояния ФП спонтанно переходит в синусовый ритм в течение 48 часов до 83 % случаев.

В следующей таблице приведены основные характеристики бета-адреноблокаторов,

наиболее часто применяемых для острого лечения ФП с целью контроля частоты сердечных сокращений:

Бета-адреноблокаторы (внутривенные) – Острое лечение фибрилляции предсердий (контроль частоты сердечных сокращений)
Бета-адреноблокатор (внутривенный)	Дозирование (внутривенно)	Начало действия	Длительность действия	Селективность β1/β2	Влияние на ЧСС	Влияние на артериальное давление
Ландиолол	Болюс 0,1 – 0,3 mg/kg, затем инфузия 1 – 40 µg/kg/min	1 мин	15 мин	255	↓↓	≈ 0
Эсмолол	Болюс 0,5 mg/kg, затем инфузия 50 – 200 µg/kg/min	2 мин	30 мин	33	↓	↓
Атенолол	5 – 10 mg внутривенно медленно (5 мин), возможно повторение через 10 мин	5 мин	12 часов	5	↓	↓
Метопролол	2,5 – 5 mg внутривенно каждые 2 – 5 мин, макс. 15 mg	20 мин	5 – 8 часов	2	↓	↓

В следующей таблице приведено (внутривенное) дозирование бета-адреноблокаторов при тахисистолической ФП в зависимости от массы тела (50 kg, 70 kg, 100 kg):

Бета-адреноблокаторы (внутривенные) – Дозирование в зависимости от массы тела
Бета-адреноблокатор (внутривенный)	Пациент (50 kg)	Пациент (70 kg)	Пациент (100 kg)
Ландиолол	Болюс 5 – 15 mg Инфузия 0,05 – 2 mg/min	Болюс 7 – 21 mg Инфузия 0,07 – 2,8 mg/min	Болюс 10 – 30 mg Инфузия 0,1 – 4 mg/min
Эсмолол	Болюс 25 mg Инфузия 2,5 – 10 mg/min	Болюс 35 mg Инфузия 3,5 – 14 mg/min	Болюс 50 mg Инфузия 5 – 20 mg/min
Атенолол	5 – 10 mg (в течение 5 мин)	5 – 10 mg (в течение 5 мин)	5 – 10 mg (в течение 5 мин)
Метопролол	2,5 – 5 mg (в течение 5 мин)	2,5 – 5 mg (в течение 5 мин)	2,5 – 5 mg (в течение 5 мин)