Kritické a rizikové stavy pri fibrilácii predsiení

Hemodynamická instabilita pri fibrilácii predsiení (FiP):

Najčastejšie vzniká pri tachy-FiP s f >170/min.
Je stav, pri ktorom do 30 min. hrozí kardiorespiračné zlyhanie až smrť pacienta.
Klinicky sa najčastejšie prejavuje ako: tachypnoe, dyspnoe, schvátenosť.
Odporúčaná liečba je emergentná elektrická kardioverzia (do niekoľkých minút).

Relatívna hemodynamická instabilita pri FiP:

Najčastejšie vzniká pri tachy-FiP s f 120-170/min.
Je stav, pri ktorom do 12–24 hod hrozí kardiorespiračné zlyhanie.
Klinicky sa najčastejšie prejavuje ako: tachypnoe, dyspnoe, schvátenosť.
Odporúčaná liečba je urgentná kontrola frekvencie (do niekoľkých hodín) i.v. betablokátorom.
Medikamentózna alebo elektrická kardioverzia sa môže zvážiť, ak platí všetko v 3 klinických prípadoch:

Účinná antikoagulačná liečba > 4 týždne.
CHA₂DS₂-VA skóre 0 alebo 1.
Trvanie FiP podľa symptómov < 24 hod,

čo však nikdy nevieme na 100 %, pretože pacient môže mať dlhšie asymptomatické epizódy FiP.

Hemodynamická instabilita pacienta často vzniká pri tachy-FiP s f >150/min. Takýto pacient je tachypnoický, dyspnoický a schvátený. Tachy-FiP najčastejšie spustí:

Akútny kritický stav
Akútny rizikový stav

Akútny kritický stav

Ide o akútny, život ohrozujúci stav, ktorý väčšinou vznikne < 24 hod.
Pacienti musia byť hospitalizovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti, patrí sem napr.:

sepsa, polytrauma, rozsiahla operácia, rozsiahle krvácanie, infarkt myokardu, pľúcna embólia.

Infografika znázorňujúca kritický stav pacienta s fibriláciou predsiení vrátane závažných tromboembolických komplikácií s hemodynamickým dopadom.

Akútny kritický stav a výskyt fibrilácie predsiení (FiP)
Akútny kritický stav	Výskyt FiP (%)
Kardiochirurgická operácia	30 – 60 %
Akútne srdcové zlyhávanie	25 – 50 %
Sepsa	20 – 46 %
Akútny respiračný distress syndróm (ARDS)	20 – 40 %
Cievna mozgová príhoda	10 – 30 %
Infarkt myokardu (STEMI / NSTEMI)	10 – 22 %
Pacienti na JIS	5 – 25 %
Pľúcna embólia	5 – 15 %
Rozsiahle krvácanie	3 – 5 %

Akútny rizikový stav

Ide o náhlu, výraznú zmenu stavu pacienta, ktorá vznikla < 24 hod.
Pacienti si rizikový stav väčšinou vyprovokujú sami; patrí sem napr.:

extrémny stres (hypertenzná emergencia), extrémna fyzická námaha (sínusová tachykardia, artériová hypertenzia), extrémne opaľovanie (dehydratácia, minerálová dysbalancia), užitie drogy, alkoholový exces, vysadenie chronickej liečby.

Infografika zobrazujúca rizikový stav pri fibrilácii predsiení spojený s nadmerným príjmom alkoholu, kofeínu, energetických nápojov, fajčením a užívaním drog ako spúšťačmi arytmie.

Akútny rizikový stav a výskyt fibrilácie predsiení (FiP)
Akútny rizikový stav	Výskyt FiP (%)
Alkoholový exces	20 – 30 %
Užitie drogy (kokaín, pervitín, extáza)	5 – 15 %
Extrémna fyzická záťaž	2 – 4 %
Extrémny stres	2 – 4 %
Extrémne opaľovanie	1 – 3 %
Exces kávy	1 – 2 %
Exces energetickými nápojmi	1 – 2 %
Užitie drogy (marihuana)	1 – 2 %

Akútny kritický alebo rizikový stav môže spustiť alebo zhoršiť epizódu FiP. Podľa anamnézy poznáme 4 klinické situácie:

Akútne zhoršená epizóda FiP

Pacient mal epizódu FiP, a akútny stav zhoršil priebeh epizódy FiP.

Akútna epizóda preexistujúcej FiP

Pacient má známu FiP. Mal sínusový rytmus, ale akútny stav spustil epizódu FiP.

Novodiagnostikovaná FiP

Pacient doteraz nemal FiP, a akútny stav spustil epizódu FiP, ktorá u pacienta pretrvá ako paroxyzmálna alebo perzistujúca.

Trigrovaná FiP

Pacient doteraz nemal FiP, a akútny stav spustil epizódu FiP, ktorá spontánne terminovala a neskôr sa už neobjaví (ak pacient nebude opäť v akútnom stave).

Akútne stavy a fibrilácia predsiení	Trieda
Elektrická kardioverzia sa odporúča u hemodynamicky instabilného pacienta s fibriláciou predsiení (FiP).	I
Landiolol i.v. sa odporúča na akútnu kontrolu frekvencie FiP u relatívne hemodynamicky instabilného pacienta.	I
Betablokátor (esmolol, atenolol, metoprolol) i.v. sa môže zvážiť na akútnu kontrolu frekvencie FiP u relatívne hemodynamicky instabilného pacienta.	IIa

Po úprave a stabilizácii akútneho stavu sa FiP spontánne vertuje na sínusový rytmus do 48 hod až v 83 % prípadov.

V nasledujúcej tabuľke si môžete pozrieť základné vlastnosti betablokátorov,

ktoré sa najčastejšie používajú pri akútnej liečbe FiP za účelom kontroly frekvencie:

Betablokátori (i.v.) – Akútna liečba fibrilácie predsiení (Kontrola frekvencie)
Betablokátor (i.v.)	Dávkovanie (i.v.)	Nástup účinku	Trvanie efektu	β1/β2 selektivita	Efekt na pulz	Efekt na tlak
Landiolol	Bolus 0,1 – 0,3 mg/kg, potom infúzia 1 – 40 µg/kg/min	1 min	15 min	255	↓↓	≈ 0
Esmolol	Bolus 0,5 mg/kg, potom infúzia 50 – 200 µg/kg/min	2 min	30 min	33	↓	↓
Atenolol	5 – 10 mg i.v. pomaly (5 min), možno zopakovať po 10 min	5 min	12 hod	5	↓	↓
Metoprolol	2,5 – 5 mg i.v. každé 2 – 5 min, max. 15 mg	20 min	5 – 8 hod	2	↓	↓

V nasledujúcej tabuľke si môžete pozrieť (i.v.) dávkovanie betablokátorov pri tachy-FiP u pacientov podľa váhy (50kg, 70kg, 100kg):

Betablokátori (i.v.) – Dávkovanie podľa váhy
Betablokátor (i.v.)	Pacient (50 kg)	Pacient (70 kg)	Pacient (100 kg)
Landiolol	Bolus 5 – 15 mg Infúzia 0,05 – 2 mg/min	Bolus 7 – 21 mg Infúzia 0,07 – 2,8 mg/min	Bolus 10 – 30 mg Infúzia 0,1 – 4 mg/min
Esmolol	Bolus 25 mg Infúzia 2,5 – 10 mg/min	Bolus 35 mg Infúzia 3,5 – 14 mg/min	Bolus 50 mg Infúzia 5 – 20 mg/min
Atenolol	5 – 10 mg (za 5 min)	5 – 10 mg (za 5 min)	5 – 10 mg (za 5 min)
Metoprolol	2,5 – 5 mg (za 5 min)	2,5 – 5 mg (za 5 min)	2,5 – 5 mg (za 5 min)