Situations critiques et à haut risque dans la fibrillation atriale

Instabilité hémodynamique dans la fibrillation atriale (FA) :

Survient le plus souvent lors d’une FA rapide avec une fréquence ventriculaire >170/min.
Il s’agit d’un état au cours duquel une défaillance cardiorespiratoire et le décès peuvent survenir en moins de 30 minutes.
Cliniquement, elle se manifeste le plus souvent par : tachypnée, dyspnée, épuisement.
Le traitement recommandé est une cardioversion électrique en urgence (dans les minutes).

Instabilité hémodynamique relative dans la FA :

Survient le plus souvent lors d’une FA rapide avec une fréquence ventriculaire comprise entre 120–170/min.
Il s’agit d’un état au cours duquel une défaillance cardiorespiratoire peut survenir en 12–24 heures.
Cliniquement, elle se manifeste le plus souvent par : tachypnée, dyspnée, épuisement.
Le traitement recommandé est un contrôle urgent de la fréquence (dans les heures) par bêtabloquant par voie intraveineuse.
Une cardioversion pharmacologique ou électrique peut être envisagée si tous les critères sont remplis dans 3 situations cliniques :

Traitement anticoagulant efficace pendant > 4 semaines.
Score CHA₂DS₂-VA égal à 0 ou 1.
Durée de la FA selon les symptômes < 24 heures,

ce qui ne peut toutefois jamais être connu avec une certitude de 100 %, car le patient peut avoir présenté des épisodes asymptomatiques plus prolongés.

L’instabilité hémodynamique survient fréquemment lors d’une FA rapide avec une fréquence ventriculaire >150/min. Un tel patient présente une tachypnée, une dyspnée et un épuisement. La FA rapide est le plus souvent déclenchée par :

Un état critique aigu
Un état aigu à haut risque

État critique aigu

Il s’agit d’un état aigu mettant en jeu le pronostic vital, qui se développe généralement en < 24 heures.
Les patients nécessitent une hospitalisation en unité de soins intensifs ; exemples :

sepsis, polytraumatisme, chirurgie majeure, hémorragie majeure, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire.

Infographie illustrant l’état critique d’un patient atteint de fibrillation atriale, incluant des complications thromboemboliques sévères avec retentissement hémodynamique.

État critique aigu et incidence de la fibrillation atriale (FA)
État critique aigu	Incidence de la FA (%)
Chirurgie cardiaque	30 – 60 %
Insuffisance cardiaque aiguë	25 – 50 %
Sepsis	20 – 46 %
Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)	20 – 40 %
Accident vasculaire cérébral	10 – 30 %
Infarctus du myocarde (STEMI / NSTEMI)	10 – 22 %
Patients en soins intensifs	5 – 25 %
Embolie pulmonaire	5 – 15 %
Hémorragie majeure	3 – 5 %

État aigu à haut risque

Il s’agit d’une modification brutale et marquée de l’état du patient survenue en < 24 heures.
Les patients provoquent généralement eux-mêmes un état à haut risque ; exemples :

stress extrême (urgence hypertensive), effort physique extrême (tachycardie sinusale, hypertension artérielle), exposition excessive au soleil (déshydratation, déséquilibre minéral), consommation de drogues, excès d’alcool, interruption d’un traitement chronique.

Infographie illustrant l’état à risque dans la fibrillation atriale associé à une consommation excessive d’alcool, de caféine, de boissons énergisantes, au tabagisme et à l’usage de drogues comme facteurs déclenchants de l’arythmie.

État aigu à haut risque et incidence de la fibrillation atriale (FA)
État aigu à haut risque	Incidence de la FA (%)
Excès d’alcool	20 – 30 %
Consommation de drogues (cocaïne, méthamphétamine, ecstasy)	5 – 15 %
Effort physique extrême	2 – 4 %
Stress extrême	2 – 4 %
Exposition excessive au soleil	1 – 3 %
Excès de café	1 – 2 %
Excès de boissons énergisantes	1 – 2 %
Consommation de drogues (marijuana)	1 – 2 %

Un état critique aigu ou un état aigu à haut risque peut déclencher ou aggraver un épisode de FA. Sur la base de l’anamnèse, 4 situations cliniques sont distinguées :

Aggravation aiguë d’un épisode de FA

Le patient présentait déjà un épisode de FA et l’état aigu en a aggravé l’évolution.

Épisode aigu sur FA préexistante

Le patient a une FA connue. Il était en rythme sinusal, mais l’état aigu a déclenché un épisode de FA.

FA nouvellement diagnostiquée

Le patient n’avait pas de FA auparavant et l’état aigu a déclenché un épisode de FA qui persistera sous forme paroxystique ou persistante.

FA déclenchée

Le patient n’avait pas de FA auparavant et l’état aigu a déclenché un épisode de FA qui s’est terminé spontanément et ne récidivera pas ultérieurement (sauf en cas de nouvel état aigu).

États aigus et fibrillation atriale	Classe
La cardioversion électrique est recommandée chez un patient présentant une instabilité hémodynamique avec fibrillation atriale (FA).	I
Le landiolol par voie intraveineuse est recommandé pour le contrôle aigu de la fréquence chez un patient présentant une instabilité hémodynamique relative avec FA.	I
Un bêtabloquant par voie intraveineuse (ésmolol, aténolol, métoprolol) peut être envisagé pour le contrôle aigu de la fréquence chez un patient présentant une instabilité hémodynamique relative avec FA.	IIa

Après traitement et stabilisation de l’état aigu, la FA se convertit spontanément en rythme sinusal dans les 48 heures dans jusqu’à 83 % des cas.

Le tableau suivant résume les principales caractéristiques des bêtabloquants,

le plus souvent utilisés pour le traitement aigu de la FA pour le contrôle de la fréquence :

Bêtabloquants (voie intraveineuse) – Traitement aigu de la fibrillation atriale (contrôle de la fréquence)
Bêtabloquant (voie intraveineuse)	Posologie (voie intraveineuse)	Délai d’action	Durée d’action	Sélectivité β1/β2	Effet sur la fréquence cardiaque	Effet sur la pression artérielle
Landiolol	Bolus 0,1 – 0,3 mg/kg, puis perfusion 1 – 40 µg/kg/min	1 min	15 min	255	↓↓	≈ 0
Ésmolol	Bolus 0,5 mg/kg, puis perfusion 50 – 200 µg/kg/min	2 min	30 min	33	↓	↓
Aténolol	5 – 10 mg par voie intraveineuse lente (5 min), renouvelable après 10 min	5 min	12 heures	5	↓	↓
Métoprolol	2,5 – 5 mg par voie intraveineuse toutes les 2 – 5 min, dose maximale 15 mg	20 min	5 – 8 heures	2	↓	↓

Le tableau suivant présente la posologie des bêtabloquants (voie intraveineuse) en cas de FA rapide en fonction du poids corporel (50 kg, 70 kg, 100 kg) :

Bêtabloquants (voie intraveineuse) – Posologie selon le poids
Bêtabloquant (voie intraveineuse)	Patient (50 kg)	Patient (70 kg)	Patient (100 kg)
Landiolol	Bolus 5 – 15 mg Perfusion 0,05 – 2 mg/min	Bolus 7 – 21 mg Perfusion 0,07 – 2,8 mg/min	Bolus 10 – 30 mg Perfusion 0,1 – 4 mg/min
Ésmolol	Bolus 25 mg Perfusion 2,5 – 10 mg/min	Bolus 35 mg Perfusion 3,5 – 14 mg/min	Bolus 50 mg Perfusion 5 – 20 mg/min
Aténolol	5 – 10 mg (sur 5 min)	5 – 10 mg (sur 5 min)	5 – 10 mg (sur 5 min)
Métoprolol	2,5 – 5 mg (sur 5 min)	2,5 – 5 mg (sur 5 min)	2,5 – 5 mg (sur 5 min)