Kritische und Hochrisiko-Situationen bei Vorhofflimmern

Hämodynamische Instabilität bei Vorhofflimmern (VHF):

Tritt am häufigsten bei tachykardem VHF mit einer Kammerfrequenz >170/min auf.
Es handelt sich um einen Zustand, bei dem innerhalb von 30 Minuten ein kardiorespiratorisches Versagen und der Tod eintreten können.
Klinisch manifestiert sich dies am häufigsten als: Tachypnoe, Dyspnoe, Erschöpfung.
Empfohlene Therapie ist die sofortige elektrische Kardioversion (innerhalb von Minuten).

Relative hämodynamische Instabilität bei VHF:

Tritt am häufigsten bei tachykardem VHF mit einer Kammerfrequenz von 120–170/min auf.
Es handelt sich um einen Zustand, bei dem innerhalb von 12–24 Stunden ein kardiorespiratorisches Versagen auftreten kann.
Klinisch manifestiert sich dies am häufigsten als: Tachypnoe, Dyspnoe, Erschöpfung.
Empfohlene Therapie ist eine dringliche Frequenzkontrolle (innerhalb von Stunden) mit einem intravenösen Betablocker.
Eine pharmakologische oder elektrische Kardioversion kann erwogen werden, wenn alle Kriterien in 3 klinischen Situationen erfüllt sind:

Wirksame Antikoagulationstherapie seit > 4 Wochen.
CHA₂DS₂-VA-Score 0 oder 1.
VHF-Dauer gemäß Symptomen < 24 Stunden,

wobei dies niemals mit 100%iger Sicherheit bekannt sein kann, da der Patient längere asymptomatische VHF-Episoden gehabt haben könnte.

Hämodynamische Instabilität tritt häufig bei tachykardem VHF mit einer Kammerfrequenz >150/min auf. Ein solcher Patient ist tachypnoisch, dyspnoisch und erschöpft. Tachykardes VHF wird am häufigsten ausgelöst durch:

Einen akuten kritischen Zustand
Einen akuten Hochrisiko-Zustand

Akuter kritischer Zustand

Hierbei handelt es sich um einen akuten, lebensbedrohlichen Zustand, der sich in der Regel innerhalb von < 24 Stunden entwickelt.
Die Patienten benötigen eine stationäre Aufnahme auf einer Intensivstation; Beispiele sind:

Sepsis, Polytrauma, große Operation, schwere Blutung, Myokardinfarkt, Lungenembolie.

Infografik zur Darstellung eines kritischen Zustands bei einem Patienten mit Vorhofflimmern, einschließlich schwerer thromboembolischer Komplikationen mit hämodynamischer Beeinträchtigung.

Akuter kritischer Zustand und Inzidenz von Vorhofflimmern (VHF)
Akuter kritischer Zustand	Inzidenz von VHF (%)
Herzchirurgie	30 – 60 %
Akute Herzinsuffizienz	25 – 50 %
Sepsis	20 – 46 %
Akutes Atemnotsyndrom (ARDS)	20 – 40 %
Schlaganfall	10 – 30 %
Myokardinfarkt (STEMI / NSTEMI)	10 – 22 %
Intensivpatienten	5 – 25 %
Lungenembolie	5 – 15 %
Schwere Blutung	3 – 5 %

Akuter Hochrisiko-Zustand

Hierbei handelt es sich um eine plötzliche, ausgeprägte Veränderung des Zustands des Patienten, die sich innerhalb von < 24 Stunden entwickelt hat.
Patienten provozieren einen Hochrisiko-Zustand häufig selbst; Beispiele sind:

extremer Stress (hypertensive Krise), extreme körperliche Belastung (Sinustachykardie, arterielle Hypertonie), extreme Sonneneinstrahlung (Dehydratation, Elektrolytstörung), Drogenkonsum, Alkoholabusus, Absetzen einer chronischen Therapie.

Infografik zur Darstellung eines Risikozustands bei Vorhofflimmern in Zusammenhang mit übermäßigem Alkohol-, Koffein- und Energy-Drink-Konsum, Rauchen sowie Drogengebrauch als Auslöser der Arrhythmie.

Akuter Hochrisiko-Zustand und Inzidenz von Vorhofflimmern (VHF)
Akuter Hochrisiko-Zustand	Inzidenz von VHF (%)
Alkoholabusus	20 – 30 %
Drogenkonsum (Kokain, Methamphetamin, Ecstasy)	5 – 15 %
Extreme körperliche Belastung	2 – 4 %
Extremer Stress	2 – 4 %
Extreme Sonneneinstrahlung	1 – 3 %
Kaffeeexzess	1 – 2 %
Energy-Drink-Exzess	1 – 2 %
Drogenkonsum (Marihuana)	1 – 2 %

Ein akuter kritischer oder Hochrisiko-Zustand kann eine VHF-Episode auslösen oder verschlechtern. Anhand der Anamnese werden 4 klinische Situationen unterschieden:

Akute Verschlechterung einer VHF-Episode

Der Patient hatte bereits eine VHF-Episode, und der akute Zustand verschlechterte den Verlauf dieser Episode.

Akute Episode bei vorbestehendem VHF

Der Patient hat bekanntes VHF. Er befand sich im Sinusrhythmus, aber der akute Zustand löste eine VHF-Episode aus.

Neu diagnostiziertes VHF

Der Patient hatte zuvor kein VHF, und der akute Zustand löste eine VHF-Episode aus, die als paroxysmales oder persistierendes VHF fortbestehen wird.

Getriggertes VHF

Der Patient hatte zuvor kein VHF, und der akute Zustand löste eine VHF-Episode aus, die spontan terminierte und später nicht erneut auftritt (es sei denn, es kommt zu einem weiteren akuten Zustand).

Akute Zustände und Vorhofflimmern	Klasse
Eine elektrische Kardioversion wird bei hämodynamisch instabilen Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) empfohlen.	I
Intravenöses Landiolol wird zur akuten Frequenzkontrolle bei relativ hämodynamisch instabilen Patienten mit VHF empfohlen.	I
Ein intravenöser Betablocker (Esmolol, Atenolol, Metoprolol) kann zur akuten Frequenzkontrolle bei relativ hämodynamisch instabilen Patienten mit VHF erwogen werden.	IIa

Nach Behandlung und Stabilisierung des akuten Zustands konvertiert das VHF in bis zu 83 % der Fälle innerhalb von 48 Stunden spontan in den Sinusrhythmus.

Die folgende Tabelle fasst die wichtigsten Eigenschaften von Betablockern zusammen,

die am häufigsten zur akuten Behandlung von VHF zur Frequenzkontrolle eingesetzt werden:

Betablocker (intravenös) – Akutbehandlung von Vorhofflimmern (Frequenzkontrolle)
Betablocker (intravenös)	Dosierung (intravenös)	Wirkbeginn	Wirkdauer	β1/β2-Selektivität	Effekt auf die Herzfrequenz	Effekt auf den Blutdruck
Landiolol	Bolus 0,1 – 0,3 mg/kg, anschließend Infusion 1 – 40 µg/kg/min	1 min	15 min	255	↓↓	≈ 0
Esmolol	Bolus 0,5 mg/kg, anschließend Infusion 50 – 200 µg/kg/min	2 min	30 min	33	↓	↓
Atenolol	5 – 10 mg intravenös langsam (über 5 min), Wiederholung nach 10 min möglich	5 min	12 Stunden	5	↓	↓
Metoprolol	2,5 – 5 mg intravenös alle 2 – 5 min, max. 15 mg	20 min	5 – 8 Stunden	2	↓	↓

Die folgende Tabelle zeigt die (intravenöse) Dosierung von Betablockern bei tachykardem VHF in Abhängigkeit vom Körpergewicht (50 kg, 70 kg, 100 kg):

Betablocker (intravenös) – Gewichtsadaptierte Dosierung
Betablocker (intravenös)	Patient (50 kg)	Patient (70 kg)	Patient (100 kg)
Landiolol	Bolus 5 – 15 mg Infusion 0,05 – 2 mg/min	Bolus 7 – 21 mg Infusion 0,07 – 2,8 mg/min	Bolus 10 – 30 mg Infusion 0,1 – 4 mg/min
Esmolol	Bolus 25 mg Infusion 2,5 – 10 mg/min	Bolus 35 mg Infusion 3,5 – 14 mg/min	Bolus 50 mg Infusion 5 – 20 mg/min
Atenolol	5 – 10 mg (über 5 min)	5 – 10 mg (über 5 min)	5 – 10 mg (über 5 min)
Metoprolol	2,5 – 5 mg (über 5 min)	2,5 – 5 mg (über 5 min)	2,5 – 5 mg (über 5 min)