Condiciones críticas y de alto riesgo en la fibrilación auricular

Inestabilidad hemodinámica en la fibrilación auricular (FA):

Ocurre con mayor frecuencia en FA taquicárdica con frecuencia ventricular >170/min.
Es una situación en la que puede producirse insuficiencia cardiorrespiratoria y muerte en un plazo de 30 minutos.
Clínicamente, se manifiesta con mayor frecuencia como: taquipnea, disnea, agotamiento.
El tratamiento recomendado es la cardioversión eléctrica urgente (en cuestión de minutos).

Inestabilidad hemodinámica relativa en la FA:

Ocurre con mayor frecuencia en FA taquicárdica con frecuencia ventricular 120–170/min.
Es una situación en la que puede producirse insuficiencia cardiorrespiratoria en un plazo de 12–24 horas.
Clínicamente, se manifiesta con mayor frecuencia como: taquipnea, disnea, agotamiento.
El tratamiento recomendado es el control urgente de la frecuencia (en horas) con un betabloqueante intravenoso.
Puede considerarse la cardioversión farmacológica o eléctrica si se cumplen todos los criterios en 3 situaciones clínicas:

Tratamiento anticoagulante eficaz durante > 4 semanas.
Puntuación CHA₂DS₂-VA 0 o 1.
Duración de la FA según los síntomas < 24 horas,

lo cual, sin embargo, nunca puede conocerse con certeza del 100 %, ya que el paciente puede haber presentado episodios más prolongados de FA asintomática.

La inestabilidad hemodinámica ocurre con frecuencia en FA taquicárdica con frecuencia ventricular >150/min. Este paciente presenta taquipnea, disnea y agotamiento. La FA taquicárdica suele desencadenarse por:

Una condición crítica aguda
Una condición aguda de alto riesgo

Condición crítica aguda

Es una situación aguda potencialmente mortal que generalmente se desarrolla en < 24 horas.
Los pacientes requieren hospitalización en una unidad de cuidados intensivos; los ejemplos incluyen:

sepsis, politraumatismo, cirugía mayor, hemorragia mayor, infarto de miocardio, embolia pulmonar.

Infografía que muestra el estado crítico de un paciente con fibrilación auricular, incluidas complicaciones tromboembólicas graves con repercusión hemodinámica.

Condición crítica aguda e incidencia de fibrilación auricular (FA)
Condición crítica aguda	Incidencia de FA (%)
Cirugía cardíaca	30 – 60 %
Insuficiencia cardíaca aguda	25 – 50 %
Sepsis	20 – 46 %
Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)	20 – 40 %
Ictus	10 – 30 %
Infarto de miocardio (IAMCEST / IAMSEST)	10 – 22 %
Pacientes en UCI	5 – 25 %
Embolia pulmonar	5 – 15 %
Hemorragia mayor	3 – 5 %

Condición aguda de alto riesgo

Es un cambio súbito y marcado en el estado del paciente que se desarrolló en < 24 horas.
Los pacientes suelen provocar por sí mismos una condición de alto riesgo; los ejemplos incluyen:

estrés extremo (emergencia hipertensiva), esfuerzo físico extremo (taquicardia sinusal, hipertensión arterial), exposición extrema al sol (deshidratación, desequilibrio mineral), consumo de drogas, exceso de alcohol, suspensión del tratamiento crónico.

Infografía que muestra el estado de riesgo en la fibrilación auricular asociado al consumo excesivo de alcohol, cafeína, bebidas energéticas, tabaquismo y consumo de drogas como desencadenantes de la arritmia.

Condición aguda de alto riesgo e incidencia de fibrilación auricular (FA)
Condición aguda de alto riesgo	Incidencia de FA (%)
Exceso de alcohol	20 – 30 %
Consumo de drogas (cocaína, metanfetamina, éxtasis)	5 – 15 %
Esfuerzo físico extremo	2 – 4 %
Estrés extremo	2 – 4 %
Exposición extrema al sol	1 – 3 %
Exceso de café	1 – 2 %
Exceso de bebidas energéticas	1 – 2 %
Consumo de drogas (marihuana)	1 – 2 %

Una condición crítica o de alto riesgo aguda puede desencadenar o empeorar un episodio de FA. Según la anamnesis, se reconocen 4 situaciones clínicas:

Empeoramiento agudo de un episodio de FA

El paciente ya presentaba un episodio de FA, y la condición aguda empeoró la evolución del episodio.

Episodio agudo en FA preexistente

El paciente tiene FA conocida. Se encontraba en ritmo sinusal, pero la condición aguda desencadenó un episodio de FA.

FA de nuevo diagnóstico

El paciente no había presentado FA previamente, y la condición aguda desencadenó un episodio de FA que persistirá como FA paroxística o persistente.

FA desencadenada

El paciente no había presentado FA previamente, y la condición aguda desencadenó un episodio de FA que se autolimitó y no recurrirá posteriormente (a menos que el paciente experimente otra condición aguda).

Condiciones agudas y fibrilación auricular	Clase
Se recomienda la cardioversión eléctrica en un paciente hemodinámicamente inestable con fibrilación auricular (FA).	I
Se recomienda landiolol intravenoso para el control agudo de la frecuencia en un paciente con FA relativamente hemodinámicamente inestable.	I
Puede considerarse un betabloqueante intravenoso (esmolol, atenolol, metoprolol) para el control agudo de la frecuencia en un paciente con FA relativamente hemodinámicamente inestable.	IIa

Tras el tratamiento y la estabilización de la condición aguda, la FA revierte espontáneamente a ritmo sinusal en un plazo de 48 horas en hasta el 83 % de los casos.

La siguiente tabla resume las propiedades clave de los betabloqueantes,

utilizados con mayor frecuencia para el tratamiento agudo de la FA para el control de la frecuencia:

Betabloqueantes (intravenosos) – Tratamiento agudo de la fibrilación auricular (Control de la frecuencia)
Betabloqueante (intravenoso)	Posología (intravenosa)	Inicio de acción	Duración del efecto	Selectividad β1/β2	Efecto sobre la frecuencia cardíaca	Efecto sobre la presión arterial
Landiolol	Bolo 0,1 – 0,3 mg/kg, luego perfusión 1 – 40 µg/kg/min	1 min	15 min	255	↓↓	≈ 0
Esmolol	Bolo 0,5 mg/kg, luego perfusión 50 – 200 µg/kg/min	2 min	30 min	33	↓	↓
Atenolol	5 – 10 mg intravenoso lentamente (5 min), puede repetirse tras 10 min	5 min	12 horas	5	↓	↓
Metoprolol	2,5 – 5 mg intravenoso cada 2 – 5 min, máx. 15 mg	20 min	5 – 8 horas	2	↓	↓

La siguiente tabla muestra la dosificación de betabloqueantes (intravenosos) en FA taquicárdica según el peso corporal (50 kg, 70 kg, 100 kg):

Betabloqueantes (intravenosos) – Dosificación según el peso
Betabloqueante (intravenoso)	Paciente (50 kg)	Paciente (70 kg)	Paciente (100 kg)
Landiolol	Bolo 5 – 15 mg Perfusión 0,05 – 2 mg/min	Bolo 7 – 21 mg Perfusión 0,07 – 2,8 mg/min	Bolo 10 – 30 mg Perfusión 0,1 – 4 mg/min
Esmolol	Bolo 25 mg Perfusión 2,5 – 10 mg/min	Bolo 35 mg Perfusión 3,5 – 14 mg/min	Bolo 50 mg Perfusión 5 – 20 mg/min
Atenolol	5 – 10 mg (durante 5 min)	5 – 10 mg (durante 5 min)	5 – 10 mg (durante 5 min)
Metoprolol	2,5 – 5 mg (durante 5 min)	2,5 – 5 mg (durante 5 min)	2,5 – 5 mg (durante 5 min)