Atriyal Fibrilasyonda Kritik ve Yüksek Riskli Durumlar

Atriyal fibrilasyonda (AF) hemodinamik instabilite:

En sık ventrikül hızının >170/dak olduğu taşikardik AF’de görülür.
30 dakika içinde kardiyorespiratuvar yetmezlik ve ölüm gelişebilen bir durumdur.
Klinik olarak en sık: takipne, dispne, bitkinlik ile prezente olur.
Önerilen tedavi acil elektriksel kardiyoversiyondur (dakikalar içinde).

AF’de relatif hemodinamik instabilite:

En sık ventrikül hızının 120–170/dak olduğu taşikardik AF’de görülür.
12–24 saat içinde kardiyorespiratuvar yetmezlik gelişebilen bir durumdur.
Klinik olarak en sık: takipne, dispne, bitkinlik ile prezente olur.
Önerilen tedavi intravenöz beta-bloker ile acil hız kontrolüdür (saatler içinde).
Aşağıdaki 3 klinik durumda tüm kriterler karşılanıyorsa farmakolojik veya elektriksel kardiyoversiyon düşünülebilir:

> 4 hafta süreyle etkin antikoagülan tedavi.
CHA₂DS₂-VA skoru 0 veya 1.
Semptomlara göre AF süresi < 24 saat,

ancak bu durum hiçbir zaman %100 kesin olarak bilinemaz; çünkü hastada daha uzun süreli asemptomatik AF atakları bulunabilir.

Hemodinamik instabilite sıklıkla ventrikül hızının >150/dak olduğu taşikardik AF’de görülür. Bu hasta takipneik, dispneik ve bitkindir. Taşikardik AF en sık şu durumlarla tetiklenir:

Akut kritik durum
Akut yüksek riskli durum

Akut kritik durum

Genellikle < 24 saat içinde gelişen, yaşamı tehdit eden akut bir durumdur.
Hastalar yoğun bakım ünitesinde hastaneye yatırılmalıdır; örnekler:

sepsis, politravma, majör cerrahi, majör kanama, miyokard enfarktüsü, pulmoner emboli.

Hemodinamik etkisi olan ciddi tromboembolik komplikasyonlar dahil atriyal fibrilasyonlu hastanın kritik durumunu gösteren infografik.

Akut kritik durum ve atriyal fibrilasyon (AF) insidansı
Akut kritik durum	AF insidansı (%)
Kardiyak cerrahi	30 – 60 %
Akut kalp yetersizliği	25 – 50 %
Sepsis	20 – 46 %
Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS)	20 – 40 %
İnme	10 – 30 %
Miyokard enfarktüsü (STEMI / NSTEMI)	10 – 22 %
Yoğun bakım hastaları	5 – 25 %
Pulmoner emboli	5 – 15 %
Majör kanama	3 – 5 %

Akut yüksek riskli durum

< 24 saat içinde gelişen, hastanın klinik durumunda ani ve belirgin değişikliktir.
Hastalar genellikle yüksek riskli durumu kendileri tetikler; örnekler:

aşırı stres (hipertansif acil), aşırı fiziksel efor (sinüs taşikardisi, arteriyel hipertansiyon), aşırı güneşe maruziyet (dehidratasyon, mineral dengesizliği), madde kullanımı, alkol fazlalığı, kronik tedavinin kesilmesi.

Aşırı alkol, kafein, enerji içeceği tüketimi, sigara ve madde kullanımının aritmi tetikleyicileri olduğu atriyal fibrilasyonda riskli durumu gösteren infografik.

Akut yüksek riskli durum ve atriyal fibrilasyon (AF) insidansı
Akut yüksek riskli durum	AF insidansı (%)
Alkol fazlalığı	20 – 30 %
Madde kullanımı (kokain, metamfetamin, ekstazi)	5 – 15 %
Aşırı fiziksel efor	2 – 4 %
Aşırı stres	2 – 4 %
Aşırı güneşe maruziyet	1 – 3 %
Aşırı kahve tüketimi	1 – 2 %
Aşırı enerji içeceği tüketimi	1 – 2 %
Madde kullanımı (esrar)	1 – 2 %

Akut kritik veya yüksek riskli durum, AF atağını tetikleyebilir veya kötüleştirebilir. Anamneze göre 4 klinik durum tanımlanır:

AF atağının akut kötüleşmesi

Hastada zaten AF atağı vardır ve akut durum AF atağının seyrini kötüleştirmiştir.

Önceden bilinen AF’de akut atak

Hastada bilinen AF vardır. Sinüs ritminde iken akut durum AF atağını tetiklemiştir.

Yeni tanı AF

Hastada daha önce AF yoktur ve akut durum, paroksismal veya persistan AF olarak devam edecek bir AF atağını tetiklemiştir.

Tetiklenmiş AF

Hastada daha önce AF yoktur ve akut durum, spontan olarak sonlanan ve daha sonra tekrarlamayan (hasta başka bir akut durum yaşamadıkça) bir AF atağını tetiklemiştir.

Akut durumlar ve atriyal fibrilasyon	Sınıf
Hemodinamik olarak instabil atriyal fibrilasyonlu (AF) hastada elektriksel kardiyoversiyon önerilir.	I
Relatif hemodinamik instabil AF hastasında akut hız kontrolü için intravenöz landiolol önerilir.	I
Relatif hemodinamik instabil AF hastasında akut hız kontrolü için intravenöz beta-bloker (esmolol, atenolol, metoprolol) düşünülebilir.	IIa

Akut durumun tedavisi ve stabilizasyonundan sonra, olguların %83’üne kadarında AF 48 saat içinde spontan olarak sinüs ritmine döner.

Aşağıdaki tablo,

akut AF tedavisinde hız kontrolü amacıyla en sık kullanılan beta-blokerlerin temel özelliklerini özetlemektedir:

Beta-blokerler (intravenöz) – Atriyal fibrilasyonun akut tedavisi (Hız kontrolü)
Beta-bloker (intravenöz)	Doz (intravenöz)	Etki başlangıcı	Etki süresi	β1/β2 selektivitesi	Kalp hızına etkisi	Kan basıncına etkisi
Landiolol	Bolus 0.1 – 0.3 mg/kg, ardından infüzyon 1 – 40 µg/kg/dak	1 dk	15 dk	255	↓↓	≈ 0
Esmolol	Bolus 0.5 mg/kg, ardından infüzyon 50 – 200 µg/kg/dak	2 dk	30 dk	33	↓	↓
Atenolol	5 – 10 mg intravenöz yavaş (5 dk içinde), 10 dk sonra tekrarlanabilir	5 dk	12 saat	5	↓	↓
Metoprolol	2.5 – 5 mg intravenöz her 2 – 5 dk’da bir, maks. 15 mg	20 dk	5 – 8 saat	2	↓	↓

Aşağıdaki tablo, taşikardik AF’de (intravenöz) beta-bloker dozlarını vücut ağırlığına (50 kg, 70 kg, 100 kg) göre göstermektedir:

Beta-blokerler (intravenöz) – Kilo bazlı dozlama
Beta-bloker (intravenöz)	Hasta (50 kg)	Hasta (70 kg)	Hasta (100 kg)
Landiolol	Bolus 5 – 15 mg İnfüzyon 0.05 – 2 mg/dak	Bolus 7 – 21 mg İnfüzyon 0.07 – 2.8 mg/dak	Bolus 10 – 30 mg İnfüzyon 0.1 – 4 mg/dak
Esmolol	Bolus 25 mg İnfüzyon 2.5 – 10 mg/dak	Bolus 35 mg İnfüzyon 3.5 – 14 mg/dak	Bolus 50 mg İnfüzyon 5 – 20 mg/dak
Atenolol	5 – 10 mg (5 dk içinde)	5 – 10 mg (5 dk içinde)	5 – 10 mg (5 dk içinde)
Metoprolol	2.5 – 5 mg (5 dk içinde)	2.5 – 5 mg (5 dk içinde)	2.5 – 5 mg (5 dk içinde)