Condizioni critiche e ad alto rischio nella fibrillazione atriale

Instabilità emodinamica nella fibrillazione atriale (FA):

Si verifica più comunemente nella FA tachicardica con frequenza ventricolare >170/min.
È una condizione nella quale possono insorgere insufficienza cardiorespiratoria e morte entro 30 minuti.
Clinicamente si manifesta più frequentemente con: tachipnea, dispnea, esaurimento.
Il trattamento raccomandato è la cardioversione elettrica d’emergenza (entro minuti).

Instabilità emodinamica relativa nella FA:

Si verifica più comunemente nella FA tachicardica con frequenza ventricolare 120–170/min.
È una condizione nella quale può svilupparsi insufficienza cardiorespiratoria entro 12–24 ore.
Clinicamente si manifesta più frequentemente con: tachipnea, dispnea, esaurimento.
Il trattamento raccomandato è il controllo urgente della frequenza (entro ore) con un beta-bloccante per via endovenosa.
La cardioversione farmacologica o elettrica può essere presa in considerazione se tutti i criteri sono soddisfatti in 3 situazioni cliniche:

Terapia anticoagulante efficace per > 4 settimane.
Punteggio CHA₂DS₂-VA 0 o 1.
Durata della FA secondo i sintomi < 24 ore,

che tuttavia non può mai essere conosciuta con certezza al 100%, poiché il paziente può aver avuto episodi di FA asintomatici più prolungati.

L’instabilità emodinamica si verifica spesso nella FA tachicardica con frequenza ventricolare >150/min. Un tale paziente è tachipnoico, dispnoico ed esausto. La FA tachicardica è più comunemente scatenata da:

Una condizione critica acuta
Una condizione acuta ad alto rischio

Condizione critica acuta

È una condizione acuta, potenzialmente fatale, che solitamente si sviluppa entro < 24 ore.
I pazienti richiedono ricovero in unità di terapia intensiva; esempi includono:

sepsi, politrauma, chirurgia maggiore, emorragia maggiore, infarto miocardico, embolia polmonare.

Infografica che illustra la condizione critica di un paziente con fibrillazione atriale, comprese gravi complicanze tromboemboliche con impatto emodinamico.

Condizione critica acuta e incidenza di fibrillazione atriale (FA)
Condizione critica acuta	Incidenza di FA (%)
Chirurgia cardiaca	30 – 60 %
Insufficienza cardiaca acuta	25 – 50 %
Sepsi	20 – 46 %
Sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS)	20 – 40 %
Ictus	10 – 30 %
Infarto miocardico (STEMI / NSTEMI)	10 – 22 %
Pazienti in terapia intensiva	5 – 25 %
Embolia polmonare	5 – 15 %
Emorragia maggiore	3 – 5 %

Condizione acuta ad alto rischio

È un cambiamento improvviso e marcato delle condizioni del paziente sviluppatosi entro < 24 ore.
I pazienti di solito provocano essi stessi una condizione ad alto rischio; esempi includono:

stress estremo (emergenza ipertensiva), sforzo fisico estremo (tachicardia sinusale, ipertensione arteriosa), esposizione solare estrema (disidratazione, squilibrio elettrolitico), uso di droghe, eccesso di alcol, sospensione della terapia cronica.

Infografica che illustra lo stato di rischio nella fibrillazione atriale associato all’eccessivo consumo di alcol, caffeina, bevande energetiche, fumo e uso di droghe come fattori scatenanti dell’aritmia.

Condizione acuta ad alto rischio e incidenza di fibrillazione atriale (FA)
Condizione acuta ad alto rischio	Incidenza di FA (%)
Eccesso di alcol	20 – 30 %
Uso di droghe (cocaina, metanfetamina, ecstasy)	5 – 15 %
Sforzo fisico estremo	2 – 4 %
Stress estremo	2 – 4 %
Esposizione solare estrema	1 – 3 %
Eccesso di caffè	1 – 2 %
Eccesso di bevande energetiche	1 – 2 %
Uso di droghe (marijuana)	1 – 2 %

Una condizione critica acuta o ad alto rischio può scatenare o peggiorare un episodio di FA. Sulla base dell’anamnesi, si riconoscono 4 situazioni cliniche:

Peggioramento acuto di un episodio di FA

Il paziente aveva già un episodio di FA e la condizione acuta ne ha aggravato l’andamento.

Episodio acuto in FA pre-esistente

Il paziente ha una FA nota. Era in ritmo sinusale, ma la condizione acuta ha scatenato un episodio di FA.

FA di nuova diagnosi

Il paziente non aveva avuto FA in precedenza e la condizione acuta ha scatenato un episodio di FA che persisterà come FA parossistica o persistente.

FA scatenata

Il paziente non aveva avuto FA in precedenza e la condizione acuta ha scatenato un episodio di FA che si è risolto spontaneamente e non recidiverà successivamente (a meno che il paziente non presenti un’altra condizione acuta).

Condizioni acute e fibrillazione atriale	Classe
La cardioversione elettrica è raccomandata nel paziente con fibrillazione atriale (FA) emodinamicamente instabile.	I
Il landiololo per via endovenosa è raccomandato per il controllo acuto della frequenza in un paziente con FA relativamente instabile dal punto di vista emodinamico.	I
Un beta-bloccante per via endovenosa (esmololo, atenololo, metoprololo) può essere preso in considerazione per il controllo acuto della frequenza in un paziente con FA relativamente instabile dal punto di vista emodinamico.	IIa

Dopo il trattamento e la stabilizzazione della condizione acuta, la FA si converte spontaneamente in ritmo sinusale entro 48 ore fino all’83 % dei casi.

La seguente tabella riassume le principali caratteristiche dei beta-bloccanti,

più comunemente utilizzati nel trattamento acuto della FA per il controllo della frequenza:

Beta-bloccanti (per via endovenosa) – Trattamento acuto della fibrillazione atriale (Controllo della frequenza)
Beta-bloccante (per via endovenosa)	Posologia (per via endovenosa)	Inizio dell’effetto	Durata dell’effetto	Selettività β1/β2	Effetto sulla frequenza cardiaca	Effetto sulla pressione arteriosa
Landiololo	Bolo 0,1 – 0,3 mg/kg, quindi infusione 1 – 40 µg/kg/min	1 min	15 min	255	↓↓	≈ 0
Esmololo	Bolo 0,5 mg/kg, quindi infusione 50 – 200 µg/kg/min	2 min	30 min	33	↓	↓
Atenololo	5 – 10 mg per via endovenosa lentamente (5 min), può essere ripetuto dopo 10 min	5 min	12 ore	5	↓	↓
Metoprololo	2,5 – 5 mg per via endovenosa ogni 2 – 5 min, dose massima 15 mg	20 min	5 – 8 ore	2	↓	↓

La seguente tabella mostra la posologia dei beta-bloccanti (per via endovenosa) nella FA tachicardica in base al peso corporeo (50 kg, 70 kg, 100 kg):

Beta-bloccanti (per via endovenosa) – Posologia in base al peso
Beta-bloccante (per via endovenosa)	Paziente (50 kg)	Paziente (70 kg)	Paziente (100 kg)
Landiololo	Bolo 5 – 15 mg Infusione 0,05 – 2 mg/min	Bolo 7 – 21 mg Infusione 0,07 – 2,8 mg/min	Bolo 10 – 30 mg Infusione 0,1 – 4 mg/min
Esmololo	Bolo 25 mg Infusione 2,5 – 10 mg/min	Bolo 35 mg Infusione 3,5 – 14 mg/min	Bolo 50 mg Infusione 5 – 20 mg/min
Atenololo	5 – 10 mg (in 5 min)	5 – 10 mg (in 5 min)	5 – 10 mg (in 5 min)
Metoprololo	2,5 – 5 mg (in 5 min)	2,5 – 5 mg (in 5 min)	2,5 – 5 mg (in 5 min)