Cardioversão e Fibrilhação Auricular – Visão Geral Básica

O objetivo do tratamento da fibrilhação auricular (FA) é eliminar ou reduzir os episódios de FA.

A cardioversão é uma intervenção terapêutica que termina a arritmia e restabelece o ritmo sinusal.

O restabelecimento do ritmo sinusal é referido como “conversão” para ritmo sinusal, significando um “retorno” ao ritmo sinusal.

Cardioversão significa literalmente um “retorno do coração” ao ritmo sinusal.

A arritmia mais frequente para a qual a cardioversão está indicada é a FA.

Esquema de cardioversão demonstrando a transição da fibrilação atrial para o ritmo sinusal documentada por alterações no registro do ECG.

Existem 3 tipos de cardioversão:

Cardioversão farmacológica (intravenosa)

São administrados fármacos antiarrítmicos por via intravenosa para alcançar a cardioversão.

Cardioversão farmacológica (oral) – Pill in the Pocket

São administrados fármacos antiarrítmicos por via oral para alcançar a cardioversão.

Cardioversão elétrica

É administrado um choque elétrico através de um desfibrilhador para alcançar a cardioversão.

Cardioversão espontânea significa que o episódio de FA termina espontaneamente e o ritmo sinusal é restabelecido.

Isto ocorre mais frequentemente na FA paroxística.

A cardioversão da FA pode ser emergente, urgente, aguda ou eletiva.

Os termos emergente, urgente e aguda são frequentemente utilizados de forma intercambiável.

Momento do procedimento – terminologia
Tipo de procedimento	Momento do procedimento
Emergente	Segundos a minutos
Urgente	Minutos a horas
Aguda	Horas a dias
Eletiva	Dias a meses

Na prática clínica, os termos cardioversão urgente, aguda e eletiva da FA são os mais frequentemente utilizados.

Esquema da cardioversão elétrica urgente demonstrando o restabelecimento imediato do ritmo sinusal na fibrilação atrial por meio de um choque elétrico sincronizado.

Cardioversão elétrica urgente da FA

Indicação:

FA taquicárdica hemodinamicamente instável, geralmente com frequência ventricular >170/min.
O doente está em risco de insuficiência cardiorrespiratória e morte em 30 minutos.

Trata-se de uma indicação vital.

É irrelevante se o trombo na aurícula esquerda foi excluído.

Esquema da cardioversão farmacológica aguda da fibrilação atrial com antiarrítmicos intravenosos, com exclusão obrigatória de trombo no átrio esquerdo antes da restauração do ritmo sinusal.

Cardioversão farmacológica (intravenosa) aguda da FA

Indicação:

FA taquicárdica relativamente hemodinamicamente estável, geralmente com frequência ventricular de 120–170/min.
Situação em que pode ocorrer insuficiência cardiorrespiratória em 12–24 horas.

Deve ser excluído trombo na aurícula esquerda.

Se o trombo não tiver sido excluído, opta-se por controlo da frequência (betabloqueador, verapamil ou diltiazem).

Esquema da cardioversão farmacológica aguda da fibrilação atrial com antiarrítmicos orais, ressaltando a necessidade de excluir trombo no átrio esquerdo antes da restauração do ritmo sinusal.

Cardioversão farmacológica (oral) aguda da FA – Pill in the Pocket

Indicação:

Episódio sintomático de FA, hemodinamicamente estável,

em doente com FA paroxística ocorrendo aproximadamente uma vez a cada 2–6 meses.

O doente não está sob terapêutica crónica de controlo do ritmo (devido a efeitos adversos a longo prazo ou recusa).

Deve ser excluído trombo na aurícula esquerda.
Em caso de palpitações, o doente toma um fármaco antiarrítmico de Classe IC (propafenona ou flecainida).

30 minutos antes do antiarrítmico de Classe IC, o doente toma um fármaco bloqueador do nó AV (betabloqueador, verapamil ou diltiazem).
Isto previne condução 1:1 de flutter auricular.

Cardioversão elétrica eletiva da FA:

Indicação:

FA persistente com episódio com duração superior a um mês.

O doente está hemodinamicamente estável.

Deve ser excluído trombo na aurícula esquerda.

Cardioversão Farmacológica vs. Elétrica na Fibrilhação Auricular
Parâmetro	Cardioversão farmacológica	Cardioversão elétrica
Método	Fármacos antiarrítmicos (intravenosos ou orais)	Choque elétrico administrado através de elétrodos transtorácicos
Início do efeito	Mais lento (10 min–8 h)	Efeito imediato após administração do choque
Taxa de sucesso	40–90% (depende do fármaco e da duração da FA)	> 90% (depende da duração da FA)
Anestesia	Não	Sim, sedação curta
Risco de tromboembolismo	Idêntico (anticoagulação antes e após o procedimento)	Idêntico (anticoagulação antes e após o procedimento)
Indicações	Doente estável, menos sintomático	Instabilidade hemodinâmica ou cardioversão eletiva (se cardioversão farmacológica ineficaz)
Utilização em doença cardíaca estrutural (FE < 40%)	Amiodarona (precaução com outros fármacos)	Pode ser utilizada sem restrição
Efeitos adversos	Arritmias, torsades de pointes (Classe III), bradicardia	Hipotensão transitória, bradicardia

Exames Antes da Cardioversão Elétrica Eletiva da Fibrilhação Auricular
Exame	Requisito	Justificação
Jejum	> 2 h líquidos, > 6 h alimentos sólidos	Prevenção de aspiração durante cardioversão elétrica
Parâmetros laboratoriais	Hemograma completo, INR, Na, K, ureia, creatinina, PCR, TSH, Mg (≤ 2 semanas)	Otimização do meio interno, avaliação do risco hemorrágico
ECG	Imediatamente antes da cardioversão elétrica	Possível cardioversão espontânea
Anticoagulação	4 semanas antes e 4 semanas após a cardioversão elétrica	Prevenção de tromboembolismo
Ecocardiografia transtorácica	≤ 6 meses	Função ventricular, válvulas, estruturas cardíacas
Ecocardiografia transesofágica	≤ 1 dia (se não houver 4 semanas de anticoagulação)	Exclusão de trombo na aurícula esquerda

Fatores que reduzem o sucesso da cardioversão

Diâmetro da aurícula esquerda >50 mm ou >45 ml/m²
Episódio de FA persistente > 1 ano
Persistência de FA apesar de terapêutica antiarrítmica adequada
Condição crítica aguda em curso (sépsis, enfarte do miocárdio, etc.) ou estado de risco (álcool, drogas, stress, etc.)
Obesidade (IMC >30)

A manutenção do ritmo sinusal (RS) após cardioversão, apesar de terapêutica antiarrítmica, é individual.

O RS persiste em 50–90% dos doentes (primeiros 3 meses).
A eliminação de fatores de risco e desencadeantes da FA é essencial.

A taxa de sucesso da cardioversão elétrica eletiva aumenta em 10–30%.

Se o doente iniciar terapêutica antiarrítmica antes da cardioversão elétrica,
em caso de cardioversão bem-sucedida, a terapêutica antiarrítmica deve ser mantida.

Complicações da Cardioversão (Farmacológica ou Elétrica)
Complicação	Mecanismo	Tratamento / Prevenção
AVC tromboembólico	Durante a cardioversão, um trombo pode embolizar a partir da aurícula (se presente).	Ecocardiografia transesofágica ou anticoagulação durante 4 semanas antes da cardioversão.
Formação de trombo após cardioversão	Stunning auricular pode levar à formação de trombo nas 4 semanas seguintes.	Anticoagulação durante 4 semanas após a cardioversão, independentemente do score CHA₂DS₂-VA, depois continuar de acordo com o score.
Flutter auricular com condução 1:1	Risco com antiarrítmicos de Classe IC (propafenona, flecainida).	Administrar betabloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio (verapamil, diltiazem) antes dos antiarrítmicos de Classe IC.
Fibrilhação ventricular	Risco durante cardioversão elétrica, < 1% devido a choque assíncrono.	Cardioversão elétrica sincronizada.
Bradicardia (< 50/min)	Devido à supressão do nó sinusal durante a FA. Disfunção pré-existente do nó sinusal. Efeito de amiodarona, betabloqueadores.	Atropina 0,5–1 mg por via intravenosa
Paragem sinusal	Devido à supressão do nó sinusal durante a FA. Disfunção pré-existente do nó sinusal. Efeito de amiodarona, betabloqueadores.	Atropina 0,5–1 mg por via intravenosa, pacing externo temporário.
Hipotensão (sistólica < 90 mmHg)	Ocorre juntamente com bradicardia e devido a alteração hemodinâmica súbita.	Soro fisiológico 500 ml por via intravenosa
Queimadura cutânea	Ocorre devido a gel insuficiente nos elétrodos durante cardioversão elétrica.	Aplicação adequada de gel nos elétrodos.

Esquema demonstrando o risco de acidente vascular cerebral após a cardioversão da fibrilação atrial devido à mobilização de um trombo do átrio esquerdo com o restabelecimento do ritmo sinusal.

Na fibrilhação auricular (FA) não valvular, o trombo forma-se mais frequentemente no apêndice auricular esquerdo (90%).

A velocidade de esvaziamento do apêndice auricular esquerdo, medida por ecocardiografia transesofágica (ETE), reflete o risco de formação de trombo no apêndice.
No entanto, a velocidade do apêndice não é medida de rotina e, portanto, não está incluída no sistema de pontuação CHA₂DS₂-VA.
A velocidade fisiológica do apêndice é 40–60 cm/s.
Velocidade do apêndice <40 cm/s indica miocardiopatia auricular (ACMP).
Velocidade do apêndice <20 cm/s indica ACMP grave.

Estes doentes apresentam FA persistente ou permanente.
Trombo no apêndice (com velocidade <20 cm/s) pode ocorrer apesar de anticoagulação adequada.

Velocidade de esvaziamento do apêndice auricular esquerdo e risco de trombo
Velocidade de esvaziamento	Risco de trombo – FA persistente/permanente sob anticoagulação
< 20 cm/s	15–20 %
20–40 cm/s	5–10 %
40–50 cm/s	< 2–5 %
> 50 cm/s	< 1 %

O princípio de todos os sistemas de pontuação em medicina é que o benefício deve superar a complexidade.

Quanto mais parâmetros um sistema de pontuação contém, mais complexo se torna e menos é utilizado na prática clínica.
A ETE não é realizada de rotina nos doentes; portanto, a velocidade de esvaziamento do apêndice geralmente não está disponível.
Se este parâmetro estivesse disponível de forma rotineira, certamente seria incluído nos scores de risco tromboembólico na FA.

As tabelas seguintes resumem situações clínicas

nas quais a ETE é recomendada ou deve ser considerada para excluir trombo no apêndice auricular esquerdo,
apesar de anticoagulação adequada antes da cardioversão.

ETE antes da cardioversão – indicações apesar de anticoagulação
História de acidente isquémico transitório (AIT)
História de AVC
Toma irregular de anticoagulante
INR < 2 (sob varfarina)
História de trombo intracardíaco (especialmente no apêndice auricular esquerdo)
História de velocidade de esvaziamento do apêndice auricular esquerdo < 20 cm/s

ETE antes da cardioversão – considerar apesar de anticoagulação
CHA₂DS₂-VA ≥ 3
Fibrilhação auricular persistente
Aurícula esquerda > 50 mm ou > 45 ml/m²
História de contraste espontâneo na aurícula esquerda
Estenose mitral (moderada, grave)
História de velocidade de esvaziamento do apêndice auricular esquerdo 20–40 cm/s
Prótese valvular mecânica
Amiloidose cardíaca
Miocardiopatia hipertrófica
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 40 %
Estado trombofílico
Estado após trombose idiopática

Cardioversão da fibrilhação auricular	Classe
Recomenda-se cardioversão elétrica urgente em doente hemodinamicamente instável com fibrilhação auricular/flutter (não é necessária exclusão de trombo na aurícula esquerda).	I
Antes da cardioversão eletiva (farmacológica ou elétrica) de fibrilhação auricular/flutter, recomenda-se pelo menos 4 semanas de anticoagulação (NOAC ou varfarina), independentemente do score CHA₂DS₂-VA.	I
Antes da cardioversão eletiva (farmacológica ou elétrica) de fibrilhação auricular/flutter, recomenda-se ecocardiografia transesofágica (não superior a 24 horas) para excluir trombo na aurícula esquerda se o doente não recebeu anticoagulação durante pelo menos 4 semanas antes da cardioversão.	I
Recomenda-se ecocardiografia transesofágica antes de qualquer cardioversão (farmacológica ou elétrica) se o doente tiver história de: trombo na aurícula esquerda, AVC, acidente isquémico transitório (AIT).	I
Considera-se excluído trombo na aurícula esquerda se todos os seguintes critérios forem cumpridos: FA não valvular recém-diagnosticada com duração < 24 horas (com base nos sintomas) Score CHA₂DS₂-VA 0–1 Sem história de AIT ou AVC FE > 50 %	I
Todo o doente com fibrilhação auricular/flutter persistente deve realizar pelo menos uma tentativa de cardioversão (elétrica ou farmacológica).	IIa
Deve ser considerada cardioversão elétrica como procedimento diagnóstico na fibrilhação auricular/flutter persistente com suspeita de miocardiopatia induzida por taquicardia.	IIa
Não se recomenda cardioversão eletiva (farmacológica ou elétrica) se a fibrilhação auricular durar > 24 horas e não tiver sido excluído trombo na aurícula esquerda (anticoagulação insuficiente ≥ 4 semanas ou ausência de ecocardiografia transesofágica não superior a 24 horas).	III
Após cardioversão (farmacológica ou elétrica), recomenda-se anticoagulação durante pelo menos 4 semanas, independentemente da presença de ritmo sinusal (durante estas 4 semanas) e independentemente do score CHA₂DS₂-VA.	I
Na FA pré-excitada, estão contraindicados: Adenosina Verapamil Diltiazem Betabloqueadores Digoxina Amiodarona	III