Kardiyoversiyon ve Atriyal Fibrilasyon – Temel Bakış

Atriyal fibrilasyon (AF) tedavisinin amacı AF ataklarını ortadan kaldırmak veya azaltmaktır.

Kardiyoversiyon, aritmiyi sonlandıran ve sinüs ritmini yeniden sağlayan terapötik bir girişimdir.

Sinüs ritminin yeniden sağlanması, sinüs ritmine “dönüş” anlamında sinüs ritmine “konversiyon” olarak adlandırılır.

Kardiyoversiyon kelime anlamı olarak kalbin sinüs ritmine “geri dönüşü” demektir.

Kardiyoversiyonun en sık endike olduğu aritmi AF’dir.

EKG kaydındaki değişikliklerle belgelenen atriyal fibrilasyondan sinüs ritmine geçişi gösteren kardiyoversiyon şeması.

3 tip kardiyoversiyon vardır:

Farmakolojik (intravenöz) kardiyoversiyon

Kardiyoversiyon sağlamak amacıyla antiaritmik ilaçlar intravenöz uygulanır.

Farmakolojik (oral) kardiyoversiyon – Pill in the Pocket

Kardiyoversiyon sağlamak amacıyla antiaritmik ilaçlar oral uygulanır.

Elektriksel kardiyoversiyon

Kardiyoversiyon sağlamak amacıyla defibrilatör kullanılarak elektrik şoku uygulanır.

Spontan kardiyoversiyon, AF atağının kendiliğinden sonlanması ve sinüs ritminin yeniden sağlanması anlamına gelir.

Bu durum en sık paroksismal AF’de görülür.

AF kardiyoversiyonu emergent, urgent, akut veya elektif olabilir.

Emergent, urgent ve akut terimleri sıklıkla birbirinin yerine kullanılır.

İşlemin zamanlaması – terminoloji
İşlem tipi	İşlemin zamanlaması
Emergent	Saniyeler–dakikalar
Urgent	Dakikalar–saatler
Akut	Saatler–günler
Elektif	Günler–aylar

Klinik pratikte en sık urgent, akut ve elektif AF kardiyoversiyonu terimleri kullanılmaktadır.

Senkronize elektrik şoku kullanılarak atriyal fibrilasyonda sinüs ritminin anında yeniden sağlanmasını gösteren acil elektriksel kardiyoversiyon şeması.

AF’nin urgent elektriksel kardiyoversiyonu

Endikasyon:

Genellikle ventrikül hızı >170/dk olan hemodinamik olarak instabil taşikardik AF.
Hasta 30 dakika içinde kardiyorespiratuvar yetmezlik ve ölüm riski altındadır.

Bu durum vital endikasyon oluşturur.

Sol atriyumda trombüsün dışlanmış olup olmaması önemli değildir.

İntravenöz antiaritmiklerle atriyal fibrilasyonun akut farmakolojik kardiyoversiyonunu gösteren şema; sinüs ritmi yeniden sağlanmadan önce sol atriyumda trombüsün zorunlu olarak dışlanmasını vurgular.

AF’nin akut farmakolojik (intravenöz) kardiyoversiyonu

Endikasyon:

Genellikle ventrikül hızı 120–170/dk olan göreceli olarak hemodinamik stabil taşikardik AF.
12–24 saat içinde kardiyorespiratuvar yetmezlik gelişebilecek klinik durum.

Sol atriyumda trombüs dışlanmalıdır.

Trombüs dışlanmamışsa hız kontrolü tercih edilir (beta-bloker, verapamil veya diltiazem).

Oral antiaritmiklerle atriyal fibrilasyonun akut farmakolojik kardiyoversiyonunu gösteren şema; sinüs ritmi yeniden sağlanmadan önce sol atriyumda trombüsün dışlanması gerekliliğini vurgular.

AF’nin akut farmakolojik (oral) kardiyoversiyonu – Pill in the Pocket

Endikasyon:

Semptomatik, hemodinamik olarak stabil AF atağı,

yaklaşık 2–6 ayda bir görülen paroksismal AF’li hastada.

Hasta kronik ritim kontrol tedavisi almamaktadır (uzun dönem advers etkiler veya hasta reddi nedeniyle).

Sol atriyumda trombüs dışlanmalıdır.
Çarpıntı geliştiğinde hasta Sınıf IC antiaritmik ilaç (propafenon veya flekainid) alır.

Sınıf IC antiaritmik ilaçtan 30 dakika önce hasta AV nodal blokaj yapan ilaç (beta-bloker, verapamil veya diltiazem) alır.
Bu yaklaşım 1:1 iletilen atriyal flutterı önler.

AF’nin elektif elektriksel kardiyoversiyonu:

Endikasyon:

Bir aydan uzun süren persistan AF.

Hasta hemodinamik olarak stabildir.

Sol atriyumda trombüs dışlanmalıdır.

Atriyal Fibrilasyonda Farmakolojik ve Elektriksel Kardiyoversiyon
Parametre	Farmakolojik kardiyoversiyon	Elektriksel kardiyoversiyon
Yöntem	Antiaritmik ilaçlar (intravenöz veya oral)	Transtorasik elektrotlar aracılığıyla elektrik şoku
Etki başlangıcı	Daha yavaş (10 dk–8 saat)	Şok uygulamasından hemen sonra
Başarı oranı	%40–90 (ilaca ve AF süresine bağlı)	>%90 (AF süresine bağlı)
Anestezi	Hayır	Evet, kısa süreli sedasyon
Tromboemboli riski	Aynı (işlem öncesi ve sonrası antikoagülasyon)	Aynı (işlem öncesi ve sonrası antikoagülasyon)
Endikasyonlar	Stabil, daha az semptomatik hasta	Hemodinamik instabilite veya elektif kardiyoversiyon (farmakolojik kardiyoversiyon etkisiz ise)
Yapısal kalp hastalığında kullanım (EF < 40%)	Amiodaron (diğer ilaçlarda dikkat)	Kısıtlama olmaksızın kullanılabilir
Yan etkiler	Aritmiler, torsades de pointes (Sınıf III), bradikardi	Geçici hipotansiyon, bradikardi

Atriyal Fibrilasyonun Elektif Elektriksel Kardiyoversiyonu Öncesi Tetkikler
Tetkik	Gereklilik	Gerekçe
Açlık	> 2 saat sıvı, > 6 saat katı gıda	Elektriksel kardiyoversiyon sırasında aspirasyonun önlenmesi
Laboratuvar parametreleri	Tam kan sayımı, INR, Na, K, üre, kreatinin, CRP, TSH, Mg (≤ 2 hafta)	İç ortamın optimize edilmesi, kanama riskinin değerlendirilmesi
EKG	Elektriksel kardiyoversiyon hemen öncesinde	Olası spontan kardiyoversiyon
Antikoagülasyon	Elektriksel kardiyoversiyondan önce 4 hafta ve sonra 4 hafta	Tromboembolinin önlenmesi
Transtorasik ekokardiyografi	≤ 6 ay	Ventrikül fonksiyonu, kapaklar, kardiyak yapılar
Transözofageal ekokardiyografi	≤ 1 gün (öncesinde 4 hafta antikoagülasyon yoksa)	Sol atriyum trombüsünün dışlanması

Kardiyoversiyon başarısını azaltan faktörler

Sol atriyum çapı >50 mm veya >45 ml/m²
Persistan AF atağının > 1 yıl sürmesi
Yeterli antiaritmik tedaviye rağmen AF’nin devam etmesi
Devam eden akut kritik durum (sepsis, miyokard infarktüsü vb.) veya risk durumu (alkol, ilaçlar, stres vb.)
Obezite (VKİ >30)

Kardiyoversiyon sonrası antiaritmik tedaviye rağmen sinüs ritminin (SR) sürdürülmesi bireyseldir.

İlk 3 ayda hastaların %50–90’ında SR devam eder.
AF risk faktörlerinin ve tetikleyicilerinin ortadan kaldırılması esastır.

Elektif elektriksel kardiyoversiyonun başarı oranı %10–30 artar.

Hasta elektriksel kardiyoversiyon öncesinde antiaritmik tedaviye başlarsa,
başarılı kardiyoversiyon durumunda antiaritmik tedavi sürdürülmelidir.

Kardiyoversiyonun (Farmakolojik veya Elektriksel) Komplikasyonları
Komplikasyon	Mekanizma	Yönetim / Önleme
Tromboembolik inme	Kardiyoversiyon sırasında atriyumdan trombüs embolize olabilir (varsa).	Kardiyoversiyon öncesinde 4 hafta antikoagülasyon veya transözofageal ekokardiyografi.
Kardiyoversiyon sonrası trombüs oluşumu	Atriyal stunning 4 hafta içinde trombüs oluşumuna yol açabilir.	Kardiyoversiyon sonrası 4 hafta antikoagülasyon (CHA₂DS₂-VA skorundan bağımsız), ardından skora göre devam.
1:1 iletilen atriyal flutter	Sınıf IC antiaritmik ilaçlarla (propafenon, flekainid) risk.	Sınıf IC antiaritmik ilaçtan önce beta-bloker veya kalsiyum kanal blokeri (verapamil, diltiazem) uygulanması.
Ventriküler fibrilasyon	Elektriksel kardiyoversiyon sırasında, asenkron şoka bağlı < %1 risk.	Senkronize elektriksel kardiyoversiyon.
Bradikardi (< 50/dk)	AF sırasında sinüs düğümü baskılanmasına bağlı. Önceden mevcut sinüs düğümü disfonksiyonu. Amiodaron, beta-bloker etkisi.	Atropin 0,5–1 mg intravenöz
Sinüs arresti	AF sırasında sinüs düğümü baskılanmasına bağlı. Önceden mevcut sinüs düğümü disfonksiyonu. Amiodaron, beta-bloker etkisi.	Atropin 0,5–1 mg intravenöz, geçici eksternal pacing.
Hipotansiyon (sistolik < 90 mmHg)	Bradikardi ile birlikte ve ani hemodinamik değişime bağlı gelişir.	500 ml intravenöz izotonik salin
Cilt yanığı	Elektriksel kardiyoversiyon sırasında elektrotlara yetersiz jel uygulanmasına bağlı.	Elektrotlara yeterli jel uygulanması.

Atriyal fibrilasyon kardiyoversiyonu sonrasında sinüs ritminin yeniden sağlanmasıyla sol atriyumdan trombüs mobilizasyonuna bağlı inme riskini gösteren şema.

Non-valvüler atriyal fibrilasyonda (AF) trombüs en sık sol atriyal apendikste (%90) oluşur.

Transözofageal ekokardiyografi (TEE) ile ölçülen sol atriyal apendiks boşalma hızı, apendikste trombüs oluşum riskini yansıtır.
Ancak apendiks hızı rutin olarak ölçülmez ve bu nedenle CHA₂DS₂-VA skorlamasına dahil edilmemiştir.
Fizyolojik apendiks hızı 40–60 cm/s’dir.
Apendiks hızı <40 cm/s olması atriyal kardiyomiyopatiyi (AKMP) düşündürür.
Apendiks hızı <20 cm/s olması ağır AKMP’yi gösterir.

Bu hastalarda persistan veya permanent AF vardır.
Apendiks hızı <20 cm/s olduğunda yeterli antikoagülasyona rağmen apendikste trombüs oluşabilir.

Sol atriyal apendiks boşalma hızı ve trombüs riski
Boşalma hızı	Trombüs riski – antikoagülasyon altında persistan/permanent AF
< 20 cm/s	%15–20
20–40 cm/s	%5–10
40–50 cm/s	<%2–5
> 50 cm/s	<%1

Tıpta tüm skorlama sistemlerinin temel ilkesi, yararın karmaşıklıktan fazla olmasıdır.

Bir skorlama sistemi ne kadar çok parametre içerirse, o kadar karmaşık hale gelir ve klinik pratikte kullanım oranı azalır.
TEE hastalarda rutin olarak yapılmaz; bu nedenle apendiks boşalma hızı genellikle mevcut değildir.
Bu parametre rutin olarak mevcut olsaydı, AF’de tromboemboli risk skorlarına mutlaka dahil edilirdi.

Aşağıdaki tablolar,

kardiyoversiyon öncesinde yeterli antikoagülasyona rağmen sol atriyal apendiks trombüsünü dışlamak için TEE önerilen veya düşünülmesi gereken klinik durumları özetlemektedir.

Antikoagülasyona rağmen kardiyoversiyon öncesi TEE – endikasyonlar
Geçirilmiş geçici iskemik atak (TIA) öyküsü
İnme öyküsü
Düzensiz antikoagülan kullanımı
INR < 2 (warfarin kullanımı sırasında)
İntrakardiyak trombüs öyküsü (özellikle sol atriyal apendiks)
Sol atriyal apendiks boşalma hızı < 20 cm/s öyküsü

Antikoagülasyona rağmen kardiyoversiyon öncesi TEE – düşünülmeli
CHA₂DS₂-VA ≥ 3
Persistan atriyal fibrilasyon
Sol atriyum > 50 mm veya > 45 ml/m²
Sol atriyumda spontan eko kontrast öyküsü
Mitral stenoz (orta, ağır)
Sol atriyal apendiks boşalma hızı 20–40 cm/s öyküsü
Mekanik kapak
Kardiyak amiloidoz
Hipertrofik kardiyomiyopati
Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu < 40 %
Trombofilik durum
İdiyopatik tromboz sonrası durum

Atriyal fibrilasyonun kardiyoversiyonu	Sınıf
Hemodinamik olarak instabil atriyal fibrilasyon/flutter hastasında urgent elektriksel kardiyoversiyon önerilir (sol atriyum trombüsünün dışlanması gerekmez).	I
Atriyal fibrilasyon/flutter için elektif kardiyoversiyon (farmakolojik veya elektriksel) öncesinde, CHA₂DS₂-VA skorundan bağımsız olarak en az 4 hafta antikoagülasyon (NOAC veya warfarin) önerilir.	I
Atriyal fibrilasyon/flutter için elektif kardiyoversiyon (farmakolojik veya elektriksel) öncesinde, hasta kardiyoversiyondan önce en az 4 hafta antikoagülasyon almamışsa, sol atriyum trombüsünü dışlamak için (24 saatten eski olmayan) transözofageal ekokardiyografi önerilir.	I
Aşağıdaki öyküsü olan hastalarda herhangi bir kardiyoversiyon (farmakolojik veya elektriksel) öncesinde transözofageal ekokardiyografi önerilir: sol atriyum trombüsü, inme, geçici iskemik atak (TIA).	I
Aşağıdaki tüm kriterler sağlanıyorsa sol atriyum trombüsü dışlanmış kabul edilir: Non-valvüler yeni tanı AF, süresi < 24 saat (semptomlara göre) CHA₂DS₂-VA skoru 0–1 TIA veya inme öyküsü yok EF > 50 %	I
Persistan atriyal fibrilasyon/flutter olan her hastada en az bir kez kardiyoversiyon (elektriksel veya farmakolojik) denenmelidir.	IIa
Taşikardiye bağlı kardiyomiyopati şüphesi olan persistan atriyal fibrilasyon/flutter hastasında tanısal amaçla elektriksel kardiyoversiyon düşünülmelidir.	IIa
Atriyal fibrilasyon > 24 saat sürüyorsa ve sol atriyum trombüsü dışlanmamışsa (yetersiz ≥ 4 hafta antikoagülasyon veya 24 saatten eski olmayan transözofageal ekokardiyografi yoksa), elektif kardiyoversiyon (farmakolojik veya elektriksel) önerilmez.	III
Kardiyoversiyon (farmakolojik veya elektriksel) sonrasında, sinüs ritminin varlığından ve CHA₂DS₂-VA skorundan bağımsız olarak en az 4 hafta antikoagülasyon önerilir.	I
Pre-eksite AF’de aşağıdakiler kontrendikedir: Adenozin Verapamil Diltiazem Beta-blokerler Digoksin Amiodaron	III