Kardioversion und Vorhofflimmern – Grundlegender Überblick

Das Ziel der Behandlung des Vorhofflimmerns (VHF) ist die Beendigung oder Reduktion von VHF-Episoden.

Die Kardioversion ist eine therapeutische Maßnahme, die die Arrhythmie beendet und den Sinusrhythmus wiederherstellt.

Die Wiederherstellung des Sinusrhythmus wird als „Konversion“ in den Sinusrhythmus bezeichnet, im Sinne einer „Rückkehr“ zum Sinusrhythmus.

Kardioversion bedeutet wörtlich eine „Rückführung des Herzens“ in den Sinusrhythmus.

Die häufigste Arrhythmie, bei der eine Kardioversion indiziert ist, ist das VHF.

Schema der Kardioversion mit Darstellung des Übergangs von Vorhofflimmern zum Sinusrhythmus, dokumentiert durch Veränderungen im EKG.

Es gibt 3 Arten der Kardioversion:

Pharmakologische (intravenöse) Kardioversion

Zur Kardioversion werden Antiarrhythmika intravenös verabreicht.

Pharmakologische (orale) Kardioversion – Pill in the Pocket

Zur Kardioversion werden Antiarrhythmika oral verabreicht.

Elektrische Kardioversion

Zur Kardioversion wird mittels Defibrillator ein elektrischer Schock abgegeben.

Spontane Kardioversion bedeutet, dass die VHF-Episode spontan endet und der Sinusrhythmus wiederhergestellt wird.

Dies tritt am häufigsten beim paroxysmalen VHF auf.

Die Kardioversion bei VHF kann notfallmäßig, dringlich, akut oder elektiv erfolgen.

Die Begriffe notfallmäßig, dringlich und akut werden häufig synonym verwendet.

Zeitpunkt des Eingriffs – Terminologie
Art des Eingriffs	Zeitlicher Rahmen
Notfallmäßig	Sekunden bis Minuten
Dringlich	Minuten bis Stunden
Akut	Stunden bis Tage
Elektiv	Tage bis Monate

In der klinischen Praxis werden am häufigsten die Begriffe dringliche, akute und elektive Kardioversion bei VHF verwendet.

Schema der dringlichen elektrischen Kardioversion mit Darstellung der sofortigen Wiederherstellung des Sinusrhythmus bei Vorhofflimmern mittels synchronisiertem elektrischem Schock.

Dringliche elektrische Kardioversion bei VHF

Indikation:

Hämodynamisch instabiles tachykardes VHF, in der Regel bei einer Kammerfrequenz >170/min.
Es besteht das Risiko eines kardiorespiratorischen Versagens und Todes innerhalb von 30 Minuten.

Es handelt sich um eine vitale Indikation.

Der Ausschluss eines Thrombus im linken Vorhof ist hierbei nicht erforderlich.

Schema der akuten pharmakologischen Kardioversion von Vorhofflimmern mit intravenösen Antiarrhythmika unter obligatorischem Ausschluss eines Thrombus im linken Vorhof vor Wiederherstellung des Sinusrhythmus.

Akute pharmakologische (intravenöse) Kardioversion bei VHF

Indikation:

Relativ hämodynamisch stabiles tachykardes VHF, in der Regel bei einer Kammerfrequenz von 120–170/min.
Ein Zustand, bei dem innerhalb von 12–24 Stunden ein kardiorespiratorisches Versagen eintreten kann.

Ein Thrombus im linken Vorhof muss ausgeschlossen werden.

Wurde ein Thrombus nicht ausgeschlossen, ist eine Frequenzkontrolle zu wählen (Betablocker, Verapamil oder Diltiazem).

Schema der akuten pharmakologischen Kardioversion von Vorhofflimmern mit oralen Antiarrhythmika, das die Notwendigkeit des Ausschlusses eines Thrombus im linken Vorhof vor Wiederherstellung des Sinusrhythmus darstellt.

Akute pharmakologische (orale) Kardioversion bei VHF – Pill in the Pocket

Indikation:

Symptomatische, hämodynamisch stabile VHF-Episode,

bei einem Patienten mit paroxysmalem VHF, das etwa alle 2–6 Monate auftritt.

Der Patient erhält keine dauerhafte Rhythmuskontrolle (aufgrund langfristiger Nebenwirkungen oder Ablehnung).

Ein Thrombus im linken Vorhof muss ausgeschlossen werden.
Bei Palpitationen nimmt der Patient ein Antiarrhythmikum der Klasse IC (Propafenon oder Flecainid) ein.

30 Minuten vor dem Antiarrhythmikum der Klasse IC nimmt der Patient ein AV-knotenblockierendes Medikament ein (Betablocker, Verapamil oder Diltiazem).
Dies verhindert eine 1:1-Überleitung eines Vorhofflatterns.

Elektive elektrische Kardioversion bei VHF:

Indikation:

Persistierendes VHF mit einer Episodendauer von mehr als einem Monat.

Der Patient ist hämodynamisch stabil.

Ein Thrombus im linken Vorhof muss ausgeschlossen werden.

Pharmakologische vs. elektrische Kardioversion bei Vorhofflimmern
Parameter	Pharmakologische Kardioversion	Elektrische Kardioversion
Methode	Antiarrhythmika (intravenös oder oral)	Elektrischer Schock über transthorakale Elektroden
Wirkeintritt	Langsamer (10 Min.–8 Std.)	Sofortige Wirkung nach Schockabgabe
Erfolgsrate	40–90 % (abhängig vom Medikament und der Dauer des VHF)	> 90 % (abhängig von der Dauer des VHF)
Anästhesie	Nein	Ja, kurze Sedierung
Risiko für Thromboembolien	Identisch (Antikoagulation vor und nach dem Eingriff)	Identisch (Antikoagulation vor und nach dem Eingriff)
Indikationen	Stabiler, weniger symptomatischer Patient	Hämodynamische Instabilität oder elektive Kardioversion (wenn pharmakologische Kardioversion erfolglos war)
Anwendung bei struktureller Herzerkrankung (EF < 40 %)	Amiodaron (Vorsicht bei anderen Medikamenten)	Ohne Einschränkung einsetzbar
Nebenwirkungen	Arrhythmien, Torsade de pointes (Klasse III), Bradykardie	Vorübergehende Hypotonie, Bradykardie

Untersuchungen vor elektiver elektrischer Kardioversion bei Vorhofflimmern
Untersuchung	Anforderung	Begründung
Nüchternheit	> 2 Std. Flüssigkeiten, > 6 Std. feste Nahrung	Prävention einer Aspiration während der elektrischen Kardioversion
Laborparameter	Blutbild, INR, Na, K, Harnstoff, Kreatinin, CRP, TSH, Mg (≤ 2 Wochen)	Optimierung des inneren Milieus, Beurteilung des Blutungsrisikos
EKG	Unmittelbar vor elektrischer Kardioversion	Mögliche spontane Kardioversion
Antikoagulation	4 Wochen vor und 4 Wochen nach elektrischer Kardioversion	Prävention von Thromboembolien
Transthorakale Echokardiographie	≤ 6 Monate	Ventrikelfunktion, Klappen, kardiale Strukturen
Transösophageale Echokardiographie	≤ 1 Tag (wenn keine 4 Wochen Antikoagulation)	Ausschluss eines Thrombus im linken Vorhof

Faktoren, die den Erfolg der Kardioversion reduzieren

Durchmesser des linken Vorhofs >50 mm oder >45 ml/m²
Persistierende VHF-Episode > 1 Jahr
Persistenz des VHF trotz adäquater antiarrhythmischer Therapie
Akuter kritischer Zustand (Sepsis, Myokardinfarkt etc.) oder Risikokonstellation (Alkohol, Drogen, Stress etc.)
Adipositas (BMI >30)

Der Erhalt des Sinusrhythmus (SR) nach Kardioversion trotz antiarrhythmischer Therapie ist individuell unterschiedlich.

SR persistiert bei 50–90 % der Patienten (erste 3 Monate).
Die Elimination von VHF-Risikofaktoren und Triggern ist essenziell.

Die Erfolgsrate der elektiven elektrischen Kardioversion steigt um 10–30 %.

Wenn der Patient vor der elektrischen Kardioversion eine antiarrhythmische Therapie beginnt,
sollte bei erfolgreicher Kardioversion die antiarrhythmische Therapie fortgeführt werden.

Komplikationen der Kardioversion (pharmakologisch oder elektrisch)
Komplikation	Mechanismus	Therapie / Prävention
Thromboembolischer Schlaganfall	Während der Kardioversion kann ein Thrombus aus dem Vorhof embolisieren (falls vorhanden).	Transösophageale Echokardiographie oder Antikoagulation für 4 Wochen vor Kardioversion.
Thrombusbildung nach Kardioversion	Vorhof-Stunning kann innerhalb von 4 Wochen zur Thrombusbildung führen.	Antikoagulation für 4 Wochen nach Kardioversion, unabhängig vom CHA₂DS₂-VA-Score, danach Fortführung entsprechend dem Score.
1:1-übergeleitetes Vorhofflattern	Risiko bei Antiarrhythmika der Klasse IC (Propafenon, Flecainid).	Vor Gabe von Klasse-IC-Antiarrhythmika einen Betablocker oder Kalziumkanalblocker (Verapamil, Diltiazem) verabreichen.
Kammerflimmern	Risiko bei elektrischer Kardioversion, < 1 % bei unsynchronisierter Schockabgabe.	Synchronisierte elektrische Kardioversion.
Bradykardie (< 50/min)	Durch Suppression des Sinusknotens während VHF. Vorbestehende Sinusknotendysfunktion. Wirkung von Amiodaron, Betablockern.	Atropin 0,5–1 mg intravenös
Sinusarrest	Durch Suppression des Sinusknotens während VHF. Vorbestehende Sinusknotendysfunktion. Wirkung von Amiodaron, Betablockern.	Atropin 0,5–1 mg intravenös, temporäres externes Pacing.
Hypotonie (systolisch < 90 mmHg)	Tritt gemeinsam mit Bradykardie und infolge plötzlicher hämodynamischer Veränderungen auf.	0,9%ige Kochsalzlösung 500 ml intravenös
Hautverbrennung	Entsteht durch unzureichendes Gel auf den Elektroden bei elektrischer Kardioversion.	Ausreichende Gelapplikation auf die Elektroden.

Schema zur Darstellung des Schlaganfallrisikos nach Kardioversion von Vorhofflimmern infolge der Mobilisierung eines Thrombus aus dem linken Vorhof bei Wiederherstellung des Sinusrhythmus.

Beim nicht-valvulären Vorhofflimmern (VHF) entsteht ein Thrombus am häufigsten im linken Vorhofohr (90 %).

Die mittels transösophagealer Echokardiographie (TEE) gemessene Entleerungsgeschwindigkeit des linken Vorhofohrs spiegelt das Risiko einer Thrombusbildung im Vorhofohr wider.
Die Entleerungsgeschwindigkeit wird jedoch nicht routinemäßig gemessen und ist daher nicht Bestandteil des CHA₂DS₂-VA-Scores.
Die physiologische Entleerungsgeschwindigkeit beträgt 40–60 cm/s.
Eine reduzierte Entleerungsgeschwindigkeit <40 cm/s weist auf eine atriale Kardiomyopathie (ACMP) hin.
Eine Entleerungsgeschwindigkeit <20 cm/s weist auf eine schwere ACMP hin.

Diese Patienten haben persistierendes oder permanentes VHF.
Ein Thrombus im Vorhofohr (bei einer Geschwindigkeit <20 cm/s) kann trotz adäquater Antikoagulation auftreten.

Entleerungsgeschwindigkeit des linken Vorhofohrs und Thromboserisiko
Entleerungsgeschwindigkeit	Thromboserisiko – persistierendes/permanentes VHF unter Antikoagulation
< 20 cm/s	15–20 %
20–40 cm/s	5–10 %
40–50 cm/s	< 2–5 %
> 50 cm/s	< 1 %

Das Prinzip aller Scoresysteme in der Medizin besteht darin, dass der Nutzen die Komplexität überwiegen muss.

Je mehr Parameter ein Scoresystem enthält, desto komplexer wird es und desto seltener wird es in der klinischen Praxis angewendet.
Die TEE wird nicht routinemäßig bei allen Patienten durchgeführt; daher ist die Entleerungsgeschwindigkeit des Vorhofohrs meist nicht verfügbar.
Wäre dieser Parameter routinemäßig verfügbar, würde er sicher in Thromboembolierisikobewertungen bei VHF integriert werden.

Die folgenden Tabellen fassen klinische Situationen zusammen,

in denen eine TEE empfohlen wird oder erwogen werden sollte, um einen Thrombus im linken Vorhofohr auszuschließen,
trotz adäquater Antikoagulation vor Kardioversion.

TEE vor Kardioversion – Indikationen trotz Antikoagulation
Anamnese einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA)
Anamnese eines Schlaganfalls
Unregelmäßige Einnahme von Antikoagulanzien
INR < 2 (unter Warfarin)
Anamnese eines intrakardialen Thrombus (insbesondere im linken Vorhofohr)
Anamnese einer Entleerungsgeschwindigkeit des linken Vorhofohrs < 20 cm/s

TEE vor Kardioversion – erwägen trotz Antikoagulation
CHA₂DS₂-VA ≥ 3
Persistierendes Vorhofflimmern
Linker Vorhof > 50 mm oder > 45 ml/m²
Anamnese eines spontanen Echo-Kontrasts im linken Vorhof
Mitralstenose (moderat, schwer)
Anamnese einer Entleerungsgeschwindigkeit des linken Vorhofohrs 20–40 cm/s
Mechanische Klappe
Kardiale Amyloidose
Hypertrophe Kardiomyopathie
Linksventrikuläre Ejektionsfraktion < 40 %
Thrombophile Diathese
Status nach idiopathischer Thrombose

Kardioversion bei Vorhofflimmern	Klasse
Eine dringliche elektrische Kardioversion wird bei hämodynamisch instabilen Patienten mit Vorhofflimmern/-flattern empfohlen (ein Ausschluss eines Thrombus im linken Vorhof ist nicht erforderlich).	I
Vor elektiver Kardioversion (pharmakologisch oder elektrisch) bei Vorhofflimmern/-flattern wird eine Antikoagulation (DOAK oder Warfarin) über mindestens 4 Wochen empfohlen, unabhängig vom CHA₂DS₂-VA-Score.	I
Vor elektiver Kardioversion (pharmakologisch oder elektrisch) bei Vorhofflimmern/-flattern wird eine transösophageale Echokardiographie (nicht älter als 24 Stunden) zum Ausschluss eines Thrombus im linken Vorhof empfohlen, wenn vor der Kardioversion keine Antikoagulation über mindestens 4 Wochen erfolgt ist.	I
Eine transösophageale Echokardiographie wird vor jeder Kardioversion (pharmakologisch oder elektrisch) empfohlen, wenn in der Anamnese besteht: ein Thrombus im linken Vorhof, ein Schlaganfall, eine transitorische ischämische Attacke (TIA).	I
Ein Thrombus im linken Vorhof gilt als ausgeschlossen, wenn alle folgenden Kriterien erfüllt sind: Nicht-valvuläres neu diagnostiziertes VHF mit einer Dauer < 24 Stunden (symptombasiert) CHA₂DS₂-VA-Score 0–1 Keine Anamnese einer TIA oder eines Schlaganfalls EF > 50 %	I
Bei jedem Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern/-flattern sollte mindestens ein Kardioversionsversuch (elektrisch oder pharmakologisch) erfolgen.	IIa
Eine elektrische Kardioversion als diagnostische Maßnahme sollte bei persistierendem Vorhofflimmern/-flattern mit Verdacht auf tachykardieinduzierte Kardiomyopathie erwogen werden.	IIa
Eine elektive Kardioversion (pharmakologisch oder elektrisch) wird nicht empfohlen, wenn das Vorhofflimmern > 24 Stunden besteht und ein Thrombus im linken Vorhof nicht ausgeschlossen wurde (unzureichende Antikoagulation ≥ 4 Wochen oder fehlende transösophageale Echokardiographie nicht älter als 24 Stunden).	III
Nach Kardioversion (pharmakologisch oder elektrisch) wird eine Antikoagulation für mindestens 4 Wochen empfohlen, unabhängig vom Vorliegen eines Sinusrhythmus (in diesen 4 Wochen) und unabhängig vom CHA₂DS₂-VA-Score.	I
Bei präexzitiertem VHF sind kontraindiziert: Adenosin Verapamil Diltiazem Betablocker Digoxin Amiodaron	III