心脏复律与心房颤动——基础概述

心房颤动（房颤）治疗的目标是终止或减少房颤发作。

心脏复律是一种终止心律失常并恢复窦性心律的治疗性干预措施。

恢复窦性心律称为“转复”为窦性心律，即“回归”窦性心律。

心脏复律字面意义为“心脏恢复”至窦性心律。

最常见需要行心脏复律的心律失常为房颤。

心脏复律分为3种类型：

药物（静脉）复律

静脉给予抗心律失常药物以实现复律。

药物（口服）复律——“口袋药物”策略（Pill in the Pocket）

口服抗心律失常药物以实现复律。

电复律

使用除颤仪给予同步电击以实现复律。

自发复律是指房颤发作自行终止并恢复窦性心律。

最常见于阵发性房颤。

房颤复律可分为紧急、急诊、急性或择期。

紧急、急诊和急性等术语在临床中常交替使用。

手术时机——术语定义
手术类型	实施时机
紧急	数秒至数分钟
急诊	数分钟至数小时
急性	数小时至数天
择期	数天至数月

在临床实践中，最常使用的术语为急诊、急性及择期房颤复律。

房颤紧急电复律

适应证：

血流动力学不稳定的快速型房颤，通常心室率 >170次/分。
患者在30分钟内存在心肺功能衰竭及死亡风险。

属于生命指征。

无需考虑是否已排除左心房血栓。

使用静脉抗心律失常药物进行心房颤动急性药物复律的示意图，强调在恢复窦性心律前必须排除左心房血栓。

房颤急性药物（静脉）复律

适应证：

相对血流动力学稳定的快速型房颤，通常心室率为120–170次/分。
预计在12–24小时内可能发生心肺功能衰竭。

必须排除左心房血栓。

如未排除血栓，应选择心室率控制治疗（β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓）。

口服抗心律失常药物进行心房颤动急性药物复律的示意图，强调在恢复窦性心律前需排除左心房血栓。

房颤急性药物（口服）复律——“口袋药物”策略

适应证：

有症状且血流动力学稳定的房颤发作，

阵发性房颤患者，发作频率约每2–6个月1次。

患者未接受长期节律控制治疗（因长期不良反应或患者拒绝）。

必须排除左心房血栓。
出现心悸时，患者口服Ic类抗心律失常药物（普罗帕酮或氟卡尼）。

在服用Ic类抗心律失常药物前30分钟，先口服房室结阻滞药物（β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓）。
以预防1:1房扑传导。

房颤择期电复律：

适应证：

持续性房颤，发作持续时间>1个月。

患者血流动力学稳定。

必须排除左心房血栓。

房颤药物复律与电复律的比较
参数	药物复律	电复律
方法	抗心律失常药物（静脉或口服）	经胸电极给予同步电击
起效时间	较慢（10分钟–8小时）	电击后立即起效
成功率	40–90%（取决于药物及房颤持续时间）	>90%（取决于房颤持续时间）
麻醉	否	是，短效镇静
血栓栓塞风险	相同（术前及术后需抗凝）	相同（术前及术后需抗凝）
适应证	血流动力学稳定、症状较轻患者	血流动力学不稳定或药物复律无效时的择期复律
结构性心脏病（EF <40%）	首选胺碘酮（其他药物慎用）	可不受限制使用
不良反应	心律失常、尖端扭转型室性心动过速（III类）、心动过缓	一过性低血压、心动过缓

房颤择期电复律前的检查项目
检查项目	要求	目的
禁食	>2小时流质，>6小时固体食物	预防电复律过程中误吸
实验室检查	血常规、INR、Na、K、尿素、肌酐、CRP、TSH、Mg（≤2周内）	优化内环境，评估出血风险
心电图	电复律前立即检查	排除自发复律
抗凝治疗	电复律前4周及术后4周	预防血栓栓塞
经胸超声心动图	≤6个月	评估心室功能、瓣膜及心脏结构
经食管超声心动图	≤1天（如未进行4周抗凝）	排除左心房血栓

降低复律成功率的因素

左心房直径>50 mm或>45 ml/m²
持续性房颤>1年
充分抗心律失常治疗后仍持续房颤
急性危重状态（脓毒症、心肌梗死等）或诱发因素（酒精、药物、精神应激等）
肥胖（BMI >30）

复律后窦性心律（SR）的维持具有个体差异。

术后3个月内，50–90%的患者可维持SR。
必须积极控制房颤危险因素及诱因。

择期电复律的成功率可提高10–30%。

如患者在电复律前已启动抗心律失常治疗，
复律成功后应继续维持抗心律失常治疗。

心脏复律（药物或电复律）的并发症
并发症	机制	处理/预防
血栓栓塞性卒中	复律过程中若存在血栓，可发生栓塞。	复律前行经食管超声心动图或抗凝治疗4周。
复律后血栓形成	心房顿抑可在4周内导致血栓形成。	复律后抗凝治疗至少4周，不论CHA₂DS₂-VA评分，之后按评分决定是否继续抗凝。
1:1房扑传导	Ic类抗心律失常药物（普罗帕酮、氟卡尼）相关风险。	在Ic类药物前给予β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）。
心室颤动	电复律过程中可能发生（<1%，与非同步电击有关）。	实施同步电复律。
心动过缓（<50次/分）	房颤期间窦房结功能抑制。既往窦房结功能不全。胺碘酮或β受体阻滞剂作用。	阿托品0.5–1 mg静脉注射
窦性停搏	房颤期间窦房结功能抑制。既往窦房结功能不全。胺碘酮或β受体阻滞剂作用。	阿托品0.5–1 mg静脉注射，必要时临时体外起搏。
低血压（收缩压<90 mmHg）	与心动过缓及血流动力学骤变有关。	0.9%氯化钠溶液500 ml静脉输注
皮肤灼伤	电复律时电极凝胶不足所致。	电极充分涂抹凝胶。

示意图显示心房颤动复律后因恢复窦性心律而导致左心房血栓脱落，从而增加缺血性脑卒中风险。

在非瓣膜性心房颤动（房颤）中，血栓最常形成于左心耳（90%）。

经食管超声心动图（transoesophageal echocardiography，TEE）测量的左心耳排空速度反映左心耳血栓形成风险。
但左心耳排空速度并非常规检测指标，因此未纳入CHA₂DS₂-VA评分系统。
生理性左心耳排空速度为40–60 cm/s。
左心耳排空速度<40 cm/s提示心房心肌病（atrial cardiomyopathy，ACMP）。
左心耳排空速度<20 cm/s提示重度ACMP。

此类患者多为持续性或永久性房颤。
即使充分抗凝，排空速度<20 cm/s时仍可能形成左心耳血栓。

左心耳排空速度与血栓风险
排空速度	持续性/永久性房颤抗凝状态下血栓风险
<20 cm/s	15–20 %
20–40 cm/s	5–10 %
40–50 cm/s	<2–5 %
>50 cm/s	<1 %

医学评分系统的原则是收益必须大于复杂性。

评分参数越多，系统越复杂，临床应用率越低。
TEE并非常规检查，因此通常无法获得左心耳排空速度。
如该参数常规可得，必将被纳入房颤血栓栓塞风险评分体系。

以下表格总结了临床情形：

即使已充分抗凝，仍建议或考虑在复律前行TEE以排除左心耳血栓，

复律前TEE——即使抗凝仍建议的情况
既往短暂性脑缺血发作（TIA）史
既往卒中史
抗凝用药不规律
INR <2（使用华法林期间）
既往心内血栓史（尤其左心耳）
既往左心耳排空速度<20 cm/s

复律前TEE——即使抗凝仍应考虑的情况
CHA₂DS₂-VA ≥3
持续性房颤
左心房>50 mm或>45 ml/m²
既往左心房自发回声增强
中重度二尖瓣狭窄
既往左心耳排空速度20–40 cm/s
机械瓣膜
心脏淀粉样变
肥厚型心肌病
左心室射血分数<40%
血栓倾向状态
特发性血栓形成史

房颤复律	推荐类别
血流动力学不稳定的房颤/房扑患者，推荐紧急电复律（无需排除左心房血栓）。	I
择期房颤/房扑复律（药物或电复律）前，无论CHA₂DS₂-VA评分，均推荐抗凝治疗至少4周（NOAC或华法林）。	I
如复律前未接受至少4周抗凝治疗，择期房颤/房扑复律（药物或电复律）前推荐行经食管超声心动图（≤24小时）以排除左心房血栓。	I
有以下病史者，在任何复律（药物或电复律）前推荐行经食管超声心动图：左心房血栓史，卒中史，短暂性脑缺血发作（TIA）史。	I
符合以下全部条件者，可视为已排除左心房血栓：非瓣膜性新发房颤，持续时间<24小时（依据症状） CHA₂DS₂-VA评分0–1 无TIA或卒中史 EF >50%	I
所有持续性房颤/房扑患者均应至少尝试一次复律（电复律或药物复律）。	IIa
怀疑为心动过速性心肌病的持续性房颤/房扑患者，可考虑电复律作为诊断性手段。	IIa
若房颤持续>24小时且未排除左心房血栓（抗凝不足≥4周或未行≤24小时TEE），不推荐择期复律（药物或电复律）。	III
复律（药物或电复律）后，推荐抗凝治疗至少4周，无论是否维持窦性心律及CHA₂DS₂-VA评分。	I
预激房颤时禁用：腺苷维拉帕米地尔硫卓 β受体阻滞剂地高辛胺碘酮	III