Cardioversión y fibrilación auricular – visión general básica

El objetivo del tratamiento de la fibrilación auricular (FA) es eliminar o reducir los episodios de FA.

La cardioversión es una intervención terapéutica que termina la arritmia y restaura el ritmo sinusal.

La restauración del ritmo sinusal se denomina «conversión» a ritmo sinusal, es decir, un «retorno» al ritmo sinusal.

Cardioversión significa literalmente un «retorno del corazón» al ritmo sinusal.

La arritmia más frecuente para la que está indicada la cardioversión es la FA.

Esquema de cardioversión que muestra la transición de fibrilación auricular a ritmo sinusal documentada mediante cambios en el registro del ECG.

Existen 3 tipos de cardioversión:

Cardioversión farmacológica (intravenosa)

Se administran fármacos antiarrítmicos por vía intravenosa para lograr la cardioversión.

Cardioversión farmacológica (oral) – Pill in the Pocket

Se administran fármacos antiarrítmicos por vía oral para lograr la cardioversión.

Cardioversión eléctrica

Se aplica una descarga eléctrica mediante un desfibrilador para lograr la cardioversión.

La cardioversión espontánea significa que el episodio de FA finaliza espontáneamente y se restaura el ritmo sinusal.

Esto ocurre con mayor frecuencia en la FA paroxística.

La cardioversión de la FA puede ser emergente, urgente, aguda o electiva.

Los términos emergente, urgente y aguda se utilizan a menudo de forma intercambiable.

Momento del procedimiento – terminología
Tipo de procedimiento	Momento del procedimiento
Emergente	Segundos a minutos
Urgente	Minutos a horas
Aguda	Horas a días
Electiva	Días a meses

En la práctica clínica, los términos cardioversión urgente, aguda y electiva de la FA son los más utilizados.

Esquema de la cardioversión eléctrica urgente que muestra la restauración inmediata del ritmo sinusal en la fibrilación auricular mediante una descarga eléctrica sincronizada.

Cardioversión eléctrica urgente de la FA

Indicación:

FA taquicárdica hemodinámicamente inestable, generalmente con una frecuencia ventricular >170/min.
El paciente presenta riesgo de insuficiencia cardiorrespiratoria y muerte en un plazo de 30 minutos.

Se trata de una indicación vital.

No es relevante si se ha excluido un trombo en la aurícula izquierda.

Esquema de la cardioversión farmacológica aguda de la fibrilación auricular con antiarrítmicos intravenosos, con exclusión obligatoria de trombo en la aurícula izquierda antes de restaurar el ritmo sinusal.

Cardioversión farmacológica (intravenosa) aguda de la FA

Indicación:

FA taquicárdica relativamente estable desde el punto de vista hemodinámico, generalmente con una frecuencia ventricular de 120–170/min.
Situación en la que puede desarrollarse insuficiencia cardiorrespiratoria en 12–24 horas.

Debe excluirse la presencia de trombo en la aurícula izquierda.

Si no se ha excluido un trombo, se opta por control de la frecuencia (beta-bloqueante, verapamilo o diltiazem).

Esquema de la cardioversión farmacológica aguda de la fibrilación auricular con antiarrítmicos orales, destacando la necesidad de excluir trombo en la aurícula izquierda antes de restaurar el ritmo sinusal.

Cardioversión farmacológica (oral) aguda de la FA – Pill in the Pocket

Indicación:

Episodio sintomático y hemodinámicamente estable de FA,

en un paciente con FA paroxística que ocurre aproximadamente una vez cada 2–6 meses.

El paciente no recibe tratamiento crónico de control del ritmo (debido a efectos adversos a largo plazo o rechazo).

Debe excluirse la presencia de trombo en la aurícula izquierda.
En caso de palpitaciones, el paciente toma un antiarrítmico de clase IC (propafenona o flecainida).

30 minutos antes del antiarrítmico de clase IC, el paciente toma un fármaco bloqueador del nodo AV (beta-bloqueante, verapamilo o diltiazem).
Esto previene la conducción 1:1 del aleteo auricular.

Cardioversión eléctrica electiva de la FA:

Indicación:

FA persistente con un episodio de duración superior a un mes.

El paciente está hemodinámicamente estable.

Debe excluirse la presencia de trombo en la aurícula izquierda.

Cardioversión farmacológica vs. eléctrica en la fibrilación auricular
Parámetro	Cardioversión farmacológica	Cardioversión eléctrica
Método	Fármacos antiarrítmicos (intravenosos u orales)	Descarga eléctrica aplicada mediante electrodos transtorácicos
Inicio del efecto	Más lento (10 min–8 h)	Efecto inmediato tras la descarga
Tasa de éxito	40–90% (depende del fármaco y de la duración de la FA)	> 90% (depende de la duración de la FA)
Anestesia	No	Sí, sedación breve
Riesgo de tromboembolismo	Idéntico (anticoagulación antes y después del procedimiento)	Idéntico (anticoagulación antes y después del procedimiento)
Indicaciones	Paciente estable y menos sintomático	Inestabilidad hemodinámica o cardioversión electiva (si la cardioversión farmacológica fue ineficaz)
Uso en cardiopatía estructural (FE < 40%)	Amiodarona (precaución con otros fármacos)	Puede utilizarse sin restricción
Efectos adversos	Arritmias, torsades de pointes (Clase III), bradicardia	Hipotensión transitoria, bradicardia

Estudios previos a la cardioversión eléctrica electiva de la fibrilación auricular
Estudio	Requisito	Justificación
Ayuno	> 2 h líquidos, > 6 h alimentos sólidos	Prevención de aspiración durante la cardioversión eléctrica
Parámetros de laboratorio	Hemograma completo, INR, Na, K, urea, creatinina, PCR, TSH, Mg (≤ 2 semanas)	Optimización del medio interno, evaluación del riesgo hemorrágico
ECG	Inmediatamente antes de la cardioversión eléctrica	Posible cardioversión espontánea
Anticoagulación	4 semanas antes y 4 semanas después de la cardioversión eléctrica	Prevención del tromboembolismo
Ecocardiografía transtorácica	≤ 6 meses	Función ventricular, válvulas, estructuras cardíacas
Ecocardiografía transesofágica	≤ 1 día (si no hay 4 semanas de anticoagulación)	Exclusión de trombo en la aurícula izquierda

Factores que reducen el éxito de la cardioversión

Diámetro de la aurícula izquierda >50 mm o >45 ml/m²
Episodio de FA persistente > 1 año
Persistencia de FA a pesar de tratamiento antiarrítmico adecuado
Estado crítico agudo en curso (sepsis, infarto de miocardio, etc.) o situación de riesgo (alcohol, drogas, estrés, etc.)
Obesidad (IMC >30)

El mantenimiento del ritmo sinusal (RS) tras la cardioversión, a pesar del tratamiento antiarrítmico, es individual.

El RS persiste en el 50–90% de los pacientes (primeros 3 meses).
La eliminación de factores de riesgo y desencadenantes de FA es esencial.

La tasa de éxito de la cardioversión eléctrica electiva aumenta un 10–30%.

Si el paciente inicia tratamiento antiarrítmico antes de la cardioversión eléctrica,
en caso de cardioversión exitosa, el tratamiento antiarrítmico debe continuarse.

Complicaciones de la cardioversión (farmacológica o eléctrica)
Complicación	Mecanismo	Manejo / Prevención
Ictus tromboembólico	Durante la cardioversión, un trombo puede embolizar desde la aurícula (si está presente).	Ecocardiografía transesofágica o anticoagulación durante 4 semanas antes de la cardioversión.
Formación de trombo tras la cardioversión	El aturdimiento auricular puede conducir a la formación de trombo en un plazo de 4 semanas.	Anticoagulación durante 4 semanas después de la cardioversión, independientemente de la puntuación CHA₂DS₂-VA; posteriormente continuar según la puntuación.
Aleteo auricular con conducción 1:1	Riesgo con antiarrítmicos de clase IC (propafenona, flecainida).	Administrar un beta-bloqueante o un bloqueador de los canales de calcio (verapamilo, diltiazem) antes de los antiarrítmicos de clase IC.
Fibrilación ventricular	Riesgo durante la cardioversión eléctrica, < 1% por descarga asincrónica.	Cardioversión eléctrica sincronizada.
Bradicardia (< 50/min)	Por supresión del nodo sinusal durante la FA. Disfunción previa del nodo sinusal. Efecto de amiodarona, beta-bloqueantes.	Atropina 0,5–1 mg intravenoso
Paro sinusal	Por supresión del nodo sinusal durante la FA. Disfunción previa del nodo sinusal. Efecto de amiodarona, beta-bloqueantes.	Atropina 0,5–1 mg intravenoso, estimulación externa temporal.
Hipotensión (sistólica < 90 mmHg)	Ocurre junto con bradicardia y debido a cambio hemodinámico súbito.	Suero fisiológico 500 ml intravenoso
Quemadura cutánea	Se produce por aplicación insuficiente de gel en los electrodos durante la cardioversión eléctrica.	Aplicación adecuada de gel en los electrodos.

Esquema que muestra el riesgo de accidente cerebrovascular tras la cardioversión de la fibrilación auricular debido a la movilización de un trombo desde la aurícula izquierda al restaurarse el ritmo sinusal.

En la fibrilación auricular (FA) no valvular, el trombo se forma con mayor frecuencia en la orejuela auricular izquierda (90%).

La velocidad de vaciamiento de la orejuela auricular izquierda, medida mediante ecocardiografía transesofágica (ETE), refleja el riesgo de formación de trombo en la orejuela.
Sin embargo, la velocidad de la orejuela no se mide de forma rutinaria y, por tanto, no se incluye en el sistema de puntuación CHA₂DS₂-VA.
La velocidad fisiológica de la orejuela es de 40–60 cm/s.
Velocidad de la orejuela <40 cm/s indica miocardiopatía auricular (ACMP).
Velocidad de la orejuela <20 cm/s indica ACMP grave.

Estos pacientes presentan FA persistente o permanente.
Puede aparecer trombo en la orejuela (con velocidad <20 cm/s) a pesar de anticoagulación adecuada.

Velocidad de vaciamiento de la orejuela auricular izquierda y riesgo de trombo
Velocidad de vaciamiento	Riesgo de trombo – FA persistente/permanente con anticoagulación
< 20 cm/s	15–20 %
20–40 cm/s	5–10 %
40–50 cm/s	< 2–5 %
> 50 cm/s	< 1 %

El principio de todos los sistemas de puntuación en medicina es que el beneficio debe superar la complejidad.

Cuantos más parámetros contiene un sistema de puntuación, más complejo se vuelve y menos se utiliza en la práctica clínica.
La ETE no se realiza de forma rutinaria; por lo tanto, la velocidad de vaciamiento de la orejuela generalmente no está disponible.
Si este parámetro estuviera disponible de forma rutinaria, sin duda se incluiría en las puntuaciones de riesgo tromboembólico en la FA.

Las siguientes tablas resumen situaciones clínicas

en las que se recomienda o debe considerarse la ETE para excluir trombo en la orejuela auricular izquierda,
a pesar de anticoagulación adecuada antes de la cardioversión.

ETE antes de cardioversión – indicaciones a pesar de anticoagulación
Antecedente de accidente isquémico transitorio (AIT)
Antecedente de ictus
Toma irregular de anticoagulante
INR < 2 (en tratamiento con warfarina)
Antecedente de trombo intracardíaco (especialmente en la orejuela auricular izquierda)
Antecedente de velocidad de vaciamiento de la orejuela auricular izquierda < 20 cm/s

ETE antes de cardioversión – considerar a pesar de anticoagulación
CHA₂DS₂-VA ≥ 3
Fibrilación auricular persistente
Aurícula izquierda > 50 mm o > 45 ml/m²
Antecedente de contraste espontáneo en la aurícula izquierda
Estenosis mitral (moderada, grave)
Antecedente de velocidad de vaciamiento de la orejuela auricular izquierda 20–40 cm/s
Válvula mecánica
Amiloidosis cardíaca
Miocardiopatía hipertrófica
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 40 %
Estado trombofílico
Situación tras trombosis idiopática

Cardioversión de la fibrilación auricular	Clase
Se recomienda cardioversión eléctrica urgente en paciente hemodinámicamente inestable con fibrilación auricular/aleteo (no se requiere exclusión de trombo en la aurícula izquierda).	I
Antes de cardioversión electiva (farmacológica o eléctrica) de fibrilación auricular/aleteo, se recomienda al menos 4 semanas de anticoagulación (ACOD o warfarina), independientemente de la puntuación CHA₂DS₂-VA.	I
Antes de cardioversión electiva (farmacológica o eléctrica) de fibrilación auricular/aleteo, se recomienda ecocardiografía transesofágica (no más antigua de 24 horas) para excluir trombo en la aurícula izquierda si el paciente no ha recibido anticoagulación durante al menos 4 semanas antes de la cardioversión.	I
Se recomienda ecocardiografía transesofágica antes de cualquier cardioversión (farmacológica o eléctrica) si el paciente tiene antecedente de: trombo en la aurícula izquierda, ictus, accidente isquémico transitorio (AIT).	I
Se considera excluido trombo en la aurícula izquierda si se cumplen todos los siguientes criterios: FA no valvular de nuevo diagnóstico con duración < 24 horas (según síntomas) Puntuación CHA₂DS₂-VA 0–1 Sin antecedente de AIT o ictus FE > 50 %	I
Todo paciente con fibrilación auricular/aleteo persistente debe someterse al menos a un intento de cardioversión (eléctrica o farmacológica).	IIa
Debe considerarse la cardioversión eléctrica como procedimiento diagnóstico en fibrilación auricular/aleteo persistente con sospecha de miocardiopatía inducida por taquicardia.	IIa
No se recomienda cardioversión electiva (farmacológica o eléctrica) si la fibrilación auricular dura > 24 horas y no se ha excluido trombo en la aurícula izquierda (anticoagulación insuficiente ≥ 4 semanas o ausencia de ecocardiografía transesofágica no más antigua de 24 horas).	III
Tras la cardioversión (farmacológica o eléctrica), se recomienda anticoagulación durante al menos 4 semanas, independientemente de la presencia de ritmo sinusal (durante estas 4 semanas) e independientemente de la puntuación CHA₂DS₂-VA.	I
En FA preexcitada, están contraindicados: Adenosina Verapamilo Diltiazem Beta-bloqueantes Digoxina Amiodarona	III