تقويم النظم والرجفان الأذيني – نظرة أساسية

الهدف من علاج الرجفان الأذيني (AF) هو إنهاء نوبات AF أو تقليلها.

تقويم النظم هو تدخل علاجي يُنهي اضطراب النظم ويُعيد النظم الجيبي.

يُطلق على استعادة النظم الجيبي اسم “التحويل” إلى النظم الجيبي، أي “العودة” إلى النظم الجيبي.

تقويم النظم يعني حرفيًا “إعادة القلب” إلى النظم الجيبي.

أشيع اضطراب نظم يُستطب له تقويم النظم هو AF.

مخطط تقويم النظم يوضح الانتقال من الرجفان الأذيني إلى النظم الجيبي موثقًا بتغيرات تخطيط القلب.

توجد 3 أنواع من تقويم النظم:

تقويم نظم دوائي (وريدي)

تُعطى مضادات اضطراب النظم وريدياً لتحقيق تقويم النظم.

تقويم نظم دوائي (عن طريق الفم) – Pill in the Pocket

تُعطى مضادات اضطراب النظم عن طريق الفم لتحقيق تقويم النظم.

تقويم نظم كهربائي

تُطبَّق صدمة كهربائية باستخدام جهاز مزيل الرجفان لتحقيق تقويم النظم.

تقويم النظم العفوي يعني أن نوبة AF تنتهي تلقائيًا ويُستعاد النظم الجيبي.

يحدث ذلك غالبًا في AF الانتيابي.

قد يكون تقويم نظم AF إسعافيًا، عاجلًا، حادًا، أو اختياريًا.

غالبًا ما تُستخدم المصطلحات إسعافي، عاجل، وحاد بشكل متبادل.

توقيت الإجراء – المصطلحات
نوع الإجراء	توقيت الإجراء
إسعافي	ثوانٍ إلى دقائق
عاجل	دقائق إلى ساعات
حاد	ساعات إلى أيام
اختياري	أيام إلى أشهر

في الممارسة السريرية، تُستخدم مصطلحات تقويم نظم AF العاجل، الحاد، والاختياري بشكل أكثر شيوعًا.

مخطط التقويم القلبي الكهربائي الإسعافي يوضح الاستعادة الفورية للنظم الجيبي في الرجفان الأذيني باستخدام صدمة كهربائية متزامنة.

تقويم نظم كهربائي عاجل في AF

الاستطباب:

AF تسرعي غير مستقر ديناميكيًا دمويًا، غالبًا بسرعة بطينية >170/دقيقة.
يكون المريض معرضًا لخطر قصور قلبي تنفسي والوفاة خلال 30 دقيقة.

يُعد ذلك استطبابًا حيويًا.

لا يُشترط استبعاد وجود خثرة في الأذين الأيسر.

مخطط التقويم القلبي الدوائي الحاد للرجفان الأذيني باستخدام مضادات اضطراب النظم الوريدية، مع الإلزام باستبعاد خثرة في الأذين الأيسر قبل استعادة النظم الجيبي.

تقويم نظم دوائي حاد (وريدي) في AF

الاستطباب:

AF تسرعي مستقر نسبيًا ديناميكيًا دمويًا، غالبًا بسرعة بطينية 120–170/دقيقة.
حالة قد يحدث فيها قصور قلبي تنفسي خلال 12–24 ساعة.

يجب استبعاد وجود خثرة في الأذين الأيسر.

إذا لم يُستبعد وجود خثرة، يُختار ضبط المعدل (حاصر بيتا، فيراباميل، أو ديلتيازيم).

مخطط التقويم القلبي الدوائي الحاد للرجفان الأذيني باستخدام مضادات اضطراب النظم الفموية، مع التأكيد على ضرورة استبعاد خثرة في الأذين الأيسر قبل استعادة النظم الجيبي.

تقويم نظم دوائي حاد (عن طريق الفم) في AF – Pill in the Pocket

الاستطباب:

نوبة عرضية مستقرة ديناميكيًا دمويًا من AF،

لدى مريض يعاني من AF الانتيابي بمعدل حدوث يقارب مرة كل 2–6 أشهر.

المريض غير خاضع لعلاج مزمن لضبط النظم (بسبب التأثيرات الجانبية طويلة الأمد أو الرفض).

يجب استبعاد وجود خثرة في الأذين الأيسر.
عند حدوث خفقان، يتناول المريض مضاد اضطراب نظم من الفئة IC (بروبافينون أو فليكاينيد).

قبل 30 دقيقة من تناول مضاد اضطراب النظم من الفئة IC، يتناول المريض دواءً مثبطًا للعقدة الأذينية البطينية (حاصر بيتا، فيراباميل، أو ديلتيازيم).
وذلك لمنع توصيل الرفرفة الأذينية بنسبة 1:1.

تقويم نظم كهربائي اختياري في AF:

الاستطباب:

AF مستمر مع نوبة تدوم أكثر من شهر واحد.

المريض مستقر ديناميكيًا دمويًا.

يجب استبعاد وجود خثرة في الأذين الأيسر.

تقويم النظم الدوائي مقابل الكهربائي في الرجفان الأذيني
المعيار	تقويم النظم الدوائي	تقويم النظم الكهربائي
الطريقة	مضادات اضطراب النظم (وريدية أو عن طريق الفم)	صدمة كهربائية عبر أقطاب صدرية عبر الجلد
بداية التأثير	أبطأ (10 دقائق–8 ساعات)	تأثير فوري بعد تطبيق الصدمة
نسبة النجاح	40–90% (تعتمد على الدواء ومدة AF)	> 90% (تعتمد على مدة AF)
التخدير	لا	نعم، تهدئة قصيرة
خطر الانصمام الخثري	مماثل (علاج مضاد للتخثر قبل وبعد الإجراء)	مماثل (علاج مضاد للتخثر قبل وبعد الإجراء)
الاستطبابات	مريض مستقر وأقل عرضية	عدم استقرار ديناميكي دموي أو تقويم نظم اختياري (إذا كان التقويم الدوائي غير فعّال)
الاستخدام في أمراض القلب البنيوية (EF < 40%)	أميودارون (الحذر مع الأدوية الأخرى)	يمكن استخدامه دون قيود
التأثيرات الجانبية	اضطرابات نظم، تورساد دو بوانت (الفئة III)، بطء القلب	انخفاض ضغط عابر، بطء القلب

الاستقصاءات قبل تقويم النظم الكهربائي الاختياري في الرجفان الأذيني
الاستقصاء	المتطلب	الغاية
الصيام	> 2 ساعات سوائل، > 6 ساعات طعام صلب	الوقاية من الاستنشاق أثناء تقويم النظم الكهربائي
التحاليل المخبرية	عد دم كامل، INR، Na، K، يوريا، كرياتينين، CRP، TSH، Mg (≤ أسبوعين)	تحسين الوسط الداخلي وتقييم خطر النزف
ECG	مباشرة قبل تقويم النظم الكهربائي	احتمال تقويم نظم عفوي
العلاج المضاد للتخثر	لمدة 4 أسابيع قبل ولمدة 4 أسابيع بعد تقويم النظم الكهربائي	الوقاية من الانصمام الخثري
تخطيط صدى القلب عبر الصدر	≤ 6 أشهر	وظيفة البطينين، الصمامات، البنى القلبية
تخطيط صدى القلب عبر المريء	≤ 1 يوم (إذا لم تُستكمل 4 أسابيع من العلاج المضاد للتخثر)	استبعاد خثرة الأذين الأيسر

عوامل تُنقص نجاح تقويم النظم

قطر الأذين الأيسر >50 مم أو >45 مل/م²
نوبة AF مستمرة > سنة واحدة
استمرار AF رغم علاج كافٍ بمضادات اضطراب النظم
حالة حرجة حادة مستمرة (إنتان، احتشاء عضلة القلب، إلخ) أو حالة خطورة (كحول، أدوية، ضغط نفسي، إلخ)
السمنة (BMI >30)

الحفاظ على النظم الجيبي (SR) بعد تقويم النظم، رغم العلاج بمضادات اضطراب النظم، أمر فردي.

يستمر SR لدى 50–90% من المرضى (الأشهر الثلاثة الأولى).
تُعد إزالة عوامل الخطورة ومحرضات AF أمرًا أساسيًا.

تزداد نسبة نجاح تقويم النظم الكهربائي الاختياري بنسبة 10–30%.

إذا بدأ المريض علاجًا بمضاد اضطراب نظم قبل تقويم النظم الكهربائي،
ففي حال نجاح التقويم، ينبغي الاستمرار بالعلاج بمضاد اضطراب النظم.

مضاعفات تقويم النظم (دوائي أو كهربائي)
المضاعفة	الآلية	المعالجة / الوقاية
السكتة الدماغية الانصمامية الخثرية	قد تنفصل خثرة من الأذين أثناء تقويم النظم (إن وُجدت).	تخطيط صدى القلب عبر المريء أو علاج مضاد للتخثر لمدة 4 أسابيع قبل تقويم النظم.
تشكّل خثرة بعد تقويم النظم	قد يؤدي خدر الأذين (Atrial stunning) إلى تشكل خثرة خلال 4 أسابيع.	علاج مضاد للتخثر لمدة 4 أسابيع بعد تقويم النظم بغض النظر عن درجة CHA₂DS₂-VA، ثم الاستمرار حسب الدرجة.
رفرفة أذينية مع توصيل 1:1	خطر مع مضادات اضطراب النظم من الفئة IC (بروبافينون، فليكاينيد).	إعطاء حاصر بيتا أو حاصر قنوات الكالسيوم (فيراباميل، ديلتيازيم) قبل مضادات الفئة IC.
رجفان بطيني	خطر أثناء تقويم النظم الكهربائي، < 1% بسبب صدمة غير متزامنة.	تقويم نظم كهربائي متزامن.
بطء القلب (< 50/دقيقة)	بسبب تثبيط العقدة الجيبية أثناء AF. خلل سابق في وظيفة العقدة الجيبية. تأثير الأميودارون أو حاصرات بيتا.	أتروبين 0.5–1 ملغ وريدياً
توقف جيبي	بسبب تثبيط العقدة الجيبية أثناء AF. خلل سابق في وظيفة العقدة الجيبية. تأثير الأميودارون أو حاصرات بيتا.	أتروبين 0.5–1 ملغ وريدياً، تحفيز مؤقت خارجي.
انخفاض ضغط الدم (انقباضي < 90 مم زئبق)	يحدث مع بطء القلب وبسبب تغير مفاجئ في الديناميكا الدموية.	محلول ملحي نظامي 500 مل وريدياً
حرق جلدي	يحدث بسبب عدم كفاية الجل على الأقطاب أثناء تقويم النظم الكهربائي.	تطبيق مناسب للجل على الأقطاب.

مخطط يوضح خطر السكتة الدماغية بعد تقويم نظم الرجفان الأذيني نتيجة تحرك خثرة من الأذين الأيسر عند استعادة النظم الجيبي.

في الرجفان الأذيني غير الصمامي (AF)، تتشكل الخثرة غالبًا في الزائدة الأذينية اليسرى (90%).

تعكس سرعة إفراغ الزائدة الأذينية اليسرى، المقاسة بتخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE)، خطر تشكل الخثرة في الزائدة.
ومع ذلك، لا تُقاس سرعة الزائدة بشكل روتيني، ولذلك لا تُدرج ضمن نظام درجات CHA₂DS₂-VA.
السرعة الفيزيولوجية للزائدة 40–60 سم/ث.
سرعة الزائدة <40 سم/ث تشير إلى اعتلال أذيني (ACMP).
سرعة الزائدة <20 سم/ث تشير إلى اعتلال أذيني شديد.

هؤلاء المرضى لديهم AF مستمر أو دائم.
قد تحدث خثرة في الزائدة (عند سرعة <20 سم/ث) رغم العلاج المضاد للتخثر الكافي.

سرعة إفراغ الزائدة الأذينية اليسرى وخطر الخثرة
سرعة الإفراغ	خطر الخثرة – AF مستمر/دائم مع علاج مضاد للتخثر
< 20 سم/ث	15–20 %
20–40 سم/ث	5–10 %
40–50 سم/ث	< 2–5 %
> 50 سم/ث	< 1 %

مبدأ جميع أنظمة الدرجات في الطب هو أن تفوق الفائدة التعقيد.

كلما زاد عدد المعايير في نظام الدرجات، زاد تعقيده وقلّ استخدامه في الممارسة السريرية.
لا يُجرى TEE بشكل روتيني لجميع المرضى، لذلك غالبًا ما لا تكون سرعة إفراغ الزائدة متاحة.
لو كان هذا المعطى متاحًا بشكل روتيني، لأُدرج بالتأكيد ضمن درجات خطر الانصمام الخثري في AF.

تلخص الجداول التالية الحالات السريرية

التي يُوصى فيها بإجراء TEE أو ينبغي أخذه بعين الاعتبار لاستبعاد خثرة الزائدة الأذينية اليسرى،
رغم العلاج المضاد للتخثر الكافي قبل تقويم النظم.

TEE قبل تقويم النظم – استطبابات رغم العلاج المضاد للتخثر
سوابق نوبة نقص تروية عابرة (TIA)
سوابق سكتة دماغية
تناول غير منتظم لمضاد التخثر
INR < 2 (أثناء العلاج بالوارفارين)
سوابق خثرة داخل قلبية (خاصة في الزائدة الأذينية اليسرى)
سوابق سرعة إفراغ الزائدة الأذينية اليسرى < 20 سم/ث

TEE قبل تقويم النظم – يُؤخذ بعين الاعتبار رغم العلاج المضاد للتخثر
CHA₂DS₂-VA ≥ 3
رجفان أذيني مستمر
الأذين الأيسر > 50 مم أو > 45 مل/م²
سوابق صدى تلقائي متباين في الأذين الأيسر
تضيق الصمام التاجي (متوسط، شديد)
سوابق سرعة إفراغ الزائدة الأذينية اليسرى 20–40 سم/ث
صمام ميكانيكي
داء النشواني القلبي
اعتلال عضلة القلب الضخامي
الكسر القذفي للبطين الأيسر < 40 %
حالة فرط تخثر
حالة بعد خثرة مجهولة السبب

تقويم نظم الرجفان الأذيني	الفئة
يُوصى بتقويم النظم الكهربائي العاجل لدى مريض غير مستقر ديناميكيًا دمويًا مصاب برجفان/رفرفة أذينية (لا يُشترط استبعاد خثرة الأذين الأيسر).	I
قبل تقويم النظم الاختياري (دوائي أو كهربائي) للرجفان/الرفرفة الأذينية، يُوصى بعلاج مضاد للتخثر لمدة لا تقل عن 4 أسابيع (NOAC أو وارفارين) بغض النظر عن درجة CHA₂DS₂-VA.	I
قبل تقويم النظم الاختياري (دوائي أو كهربائي) للرجفان/الرفرفة الأذينية، يُوصى بإجراء TEE (غير أقدم من 24 ساعة) لاستبعاد خثرة الأذين الأيسر إذا لم يتلقَّ المريض علاجًا مضادًا للتخثر لمدة لا تقل عن 4 أسابيع قبل تقويم النظم.	I
يُوصى بإجراء TEE قبل أي تقويم نظم (دوائي أو كهربائي) إذا كان لدى المريض سوابق: خثرة أذينية يسرى، سكتة دماغية، نوبة نقص تروية عابرة (TIA).	I
تُعتبر خثرة الأذين الأيسر مستبعدة إذا استوفيت جميع المعايير التالية: AF غير صمامي مُشخّص حديثًا مدته < 24 ساعة (استنادًا إلى الأعراض) درجة CHA₂DS₂-VA 0–1 لا سوابق TIA أو سكتة دماغية EF > 50 %	I
ينبغي أن يخضع كل مريض مصاب برجفان/رفرفة أذينية مستمرة لمحاولة واحدة على الأقل لتقويم النظم (كهربائي أو دوائي).	IIa
ينبغي النظر في تقويم النظم الكهربائي كإجراء تشخيصي في الرجفان/الرفرفة الأذينية المستمرة مع الاشتباه باعتلال عضلة القلب الناجم عن تسرع القلب.	IIa
لا يُوصى بتقويم النظم الاختياري (دوائي أو كهربائي) إذا استمر AF > 24 ساعة ولم يُستبعد وجود خثرة أذينية يسرى (علاج مضاد للتخثر غير كافٍ ≥ 4 أسابيع أو غياب TEE حديث < 24 ساعة).	III
بعد تقويم النظم (دوائي أو كهربائي)، يُوصى بالعلاج المضاد للتخثر لمدة لا تقل عن 4 أسابيع، بغض النظر عن وجود النظم الجيبي خلال هذه الأسابيع الأربع وبغض النظر عن درجة CHA₂DS₂-VA.	I
في AF مع مسار توصيل سابق الإثارة، يُمنع ما يلي: أدينوزين فيراباميل ديلتيازيم حاصرات بيتا ديجوكسين أميودارون	III