Кардиоверсия и фибрилляция предсердий – базовый обзор

Цель лечения фибрилляции предсердий (ФП) заключается в устранении или снижении частоты эпизодов ФП.

Кардиоверсия — это лечебное вмешательство, направленное на прекращение аритмии и восстановление синусового ритма.

Восстановление синусового ритма называется «конверсией» в синусовый ритм, то есть «возвратом» к синусовому ритму.

Кардиоверсия буквально означает «возвращение сердца» к синусовому ритму.

Наиболее частой аритмией, при которой показана кардиоверсия, является ФП.

Схема кардиоверсии, демонстрирующая переход от фибрилляции предсердий к синусовому ритму, зафиксированный изменениями на ЭКГ.

Существуют 3 вида кардиоверсии:

Фармакологическая (внутривенная) кардиоверсия

Антиаритмические препараты вводятся внутривенно для достижения кардиоверсии.

Фармакологическая (пероральная) кардиоверсия – «Pill in the Pocket»

Антиаритмические препараты принимаются перорально для достижения кардиоверсии.

Электрическая кардиоверсия

Электрический разряд наносится с использованием дефибриллятора для достижения кардиоверсии.

Спонтанная кардиоверсия означает, что эпизод ФП прекращается самостоятельно и синусовый ритм восстанавливается.

Наиболее часто это происходит при пароксизмальной ФП.

Кардиоверсия при ФП может быть экстренной, неотложной, острой или плановой.

Термины «экстренная», «неотложная» и «острая» часто используются как взаимозаменяемые.

Сроки выполнения процедуры – терминология
Тип процедуры	Сроки выполнения
Экстренная	Секунды – минуты
Неотложная	Минуты – часы
Острая	Часы – дни
Плановая	Дни – месяцы

В клинической практике чаще всего используются термины неотложная, острая и плановая кардиоверсия ФП.

Схема экстренной электрической кардиоверсии, демонстрирующая немедленное восстановление синусового ритма при фибрилляции предсердий с использованием синхронизированного электрического разряда.

Неотложная электрическая кардиоверсия при ФП

Показание:

Гемодинамически нестабильная тахикардическая ФП, обычно при частоте желудочковых сокращений >170/мин.
Существует риск развития кардиореспираторной недостаточности и смерти в течение 30 минут.

Это жизненное показание.

Не имеет значения, исключён ли тромб в левом предсердии.

Схема острой фармакологической кардиоверсии фибрилляции предсердий внутривенными антиаритмическими препаратами с обязательным исключением тромба в левом предсердии перед восстановлением синусового ритма.

Острая фармакологическая (внутривенная) кардиоверсия при ФП

Показание:

Относительно гемодинамически стабильная тахикардическая ФП, обычно при частоте желудочковых сокращений 120–170/мин.
Состояние, при котором кардиореспираторная недостаточность может развиться в течение 12–24 часов.

Тромб в левом предсердии должен быть исключён.

Если тромб не исключён, выбирается стратегия контроля частоты (бета-адреноблокатор, верапамил или дилтиазем).

Схема острой фармакологической кардиоверсии фибрилляции предсердий пероральными антиаритмическими препаратами с необходимостью исключения тромба в левом предсердии перед восстановлением синусового ритма.

Острая фармакологическая (пероральная) кардиоверсия при ФП – «Pill in the Pocket»

Показание:

Симптомный, гемодинамически стабильный эпизод ФП,

у пациента с пароксизмальной ФП, возникающей примерно 1 раз в 2–6 месяцев.

Пациент не получает длительную терапию контроля ритма (из-за долгосрочных побочных эффектов или отказа).

Тромб в левом предсердии должен быть исключён.
При возникновении сердцебиения пациент принимает антиаритмический препарат класса IC (пропафенон или флекаинид).

За 30 минут до приёма антиаритмического препарата класса IC пациент принимает препарат, блокирующий АВ-узел (бета-адреноблокатор, верапамил или дилтиазем).
Это предотвращает проведение трепетания предсердий с соотношением 1:1.

Плановая электрическая кардиоверсия при ФП:

Показание:

Персистирующая ФП с длительностью эпизода более одного месяца.

Пациент гемодинамически стабилен.

Тромб в левом предсердии должен быть исключён.

Фармакологическая vs. электрическая кардиоверсия при фибрилляции предсердий
Параметр	Фармакологическая кардиоверсия	Электрическая кардиоверсия
Метод	Антиаритмические препараты (внутривенно или перорально)	Электрический разряд через трансторакальные электроды
Начало эффекта	Медленнее (10 мин – 8 ч)	Немедленный эффект после разряда
Эффективность	40–90% (зависит от препарата и длительности ФП)	> 90% (зависит от длительности ФП)
Анестезия	Нет	Да, кратковременная седация
Риск тромбоэмболии	Одинаковый (антикоагуляция до и после процедуры)	Одинаковый (антикоагуляция до и после процедуры)
Показания	Стабильный, менее симптомный пациент	Гемодинамическая нестабильность или плановая кардиоверсия (при неэффективности фармакологической)
Применение при структурном заболевании сердца (ФВ < 40%)	Амиодарон (с осторожностью другие препараты)	Может применяться без ограничений
Побочные эффекты	Аритмии, torsades de pointes (класс III), брадикардия	Преходящая гипотензия, брадикардия

Обследование перед плановой электрической кардиоверсией при фибрилляции предсердий
Обследование	Требование	Обоснование
Голодание	> 2 ч — жидкости, > 6 ч — твёрдая пища	Профилактика аспирации при электрической кардиоверсии
Лабораторные показатели	Общий анализ крови, МНО, Na, K, мочевина, креатинин, CRP, ТТГ, Mg (≤ 2 недели)	Оптимизация внутренней среды, оценка риска кровотечения
ЭКГ	Непосредственно перед электрической кардиоверсией	Возможная спонтанная кардиоверсия
Антикоагуляция	4 недели до и 4 недели после электрической кардиоверсии	Профилактика тромбоэмболии
Трансторакальная эхокардиография	≤ 6 месяцев	Функция желудочков, клапаны, структуры сердца
Чреспищеводная эхокардиография	≤ 1 день (при отсутствии 4 недель антикоагуляции)	Исключение тромба в левом предсердии

Факторы, снижающие эффективность кардиоверсии

Диаметр левого предсердия >50 мм или >45 мл/м²
Персистирующий эпизод ФП > 1 года
Сохранение ФП несмотря на адекватную антиаритмическую терапию
Текущее острое критическое состояние (сепсис, инфаркт миокарда и др.) или состояние риска (алкоголь, наркотики, стресс и др.)
Ожирение (ИМТ >30)

Сохранение синусового ритма (СР) после кардиоверсии, несмотря на антиаритмическую терапию, индивидуально.

СР сохраняется у 50–90% пациентов (первые 3 месяца).
Крайне важно устранение факторов риска и триггеров ФП.

Эффективность плановой электрической кардиоверсии увеличивается на 10–30%.

Если пациент начинает антиаритмическую терапию до электрической кардиоверсии,
в случае успешной кардиоверсии антиаритмическую терапию следует продолжить.

Осложнения кардиоверсии (фармакологической или электрической)
Осложнение	Механизм	Лечение / профилактика
Тромбоэмболический инсульт	Во время кардиоверсии тромб может эмболизировать из предсердия (при его наличии).	Чреспищеводная эхокардиография или антикоагуляция в течение 4 недель до кардиоверсии.
Образование тромба после кардиоверсии	«Оглушение» предсердий может приводить к образованию тромба в течение 4 недель.	Антикоагуляция в течение 4 недель после кардиоверсии независимо от балла CHA₂DS₂-VA, далее — по показаниям согласно шкале.
Трепетание предсердий с проведением 1:1	Риск при применении антиаритмических препаратов класса IC (пропафенон, флекаинид).	Назначение бета-адреноблокатора или блокатора кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) до антиаритмического препарата класса IC.
Фибрилляция желудочков	Риск при электрической кардиоверсии, < 1% вследствие асинхронного разряда.	Синхронизированная электрическая кардиоверсия.
Брадикардия (< 50/мин)	Вследствие подавления синусового узла при ФП. Предсуществующая дисфункция синусового узла. Эффект амиодарона, бета-адреноблокаторов.	Атропин 0,5–1 мг внутривенно
Синусовая пауза	Вследствие подавления синусового узла при ФП. Предсуществующая дисфункция синусового узла. Эффект амиодарона, бета-адреноблокаторов.	Атропин 0,5–1 мг внутривенно, временная наружная электрокардиостимуляция.
Гипотензия (систолическое < 90 мм рт. ст.)	Возникает вместе с брадикардией и вследствие внезапных гемодинамических изменений.	Раствор натрия хлорида 0,9% 500 мл внутривенно
Ожог кожи	Возникает из-за недостаточного количества геля на электродах при электрической кардиоверсии.	Адекватное нанесение геля на электроды.

Схема, демонстрирующая риск инсульта после кардиоверсии фибрилляции предсердий вследствие мобилизации тромба из левого предсердия при восстановлении синусового ритма.

При неклапанной фибрилляции предсердий (ФП) тромб чаще всего образуется в ушке левого предсердия (90%).

Скорость опорожнения ушка левого предсердия, измеренная при чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ), отражает риск тромбообразования.
Однако этот показатель рутинно не измеряется и поэтому не включён в шкалу CHA₂DS₂-VA.
Физиологическая скорость опорожнения составляет 40–60 см/с.
Снижение скорости <40 см/с указывает на предсердную кардиомиопатию.
Скорость <20 см/с свидетельствует о тяжёлой предсердной кардиомиопатии.

У этих пациентов имеется персистирующая или постоянная ФП.
Тромб в ушке (при скорости <20 см/с) может формироваться несмотря на адекватную антикоагуляцию.

Скорость опорожнения ушка левого предсердия и риск тромбоза
Скорость опорожнения	Риск тромбоза – персистирующая/постоянная ФП на антикоагуляции
< 20 см/с	15–20 %
20–40 см/с	5–10 %
40–50 см/с	< 2–5 %
> 50 см/с	< 1 %

Принцип всех шкал в медицине заключается в том, что польза должна превышать сложность.

Чем больше параметров содержит шкала, тем она сложнее и тем реже используется в клинической практике.
ЧПЭхоКГ рутинно не выполняется всем пациентам; поэтому скорость опорожнения ушка чаще всего недоступна.
Если бы этот параметр был рутинно доступен, он, безусловно, был бы включён в шкалы риска тромбоэмболии при ФП.

В следующих таблицах представлены клинические ситуации,

при которых рекомендуется выполнение ЧПЭхоКГ для исключения тромба в ушке левого предсердия,
несмотря на адекватную антикоагуляцию перед кардиоверсией.

ЧПЭхоКГ перед кардиоверсией – показания несмотря на антикоагуляцию
Перенесённая транзиторная ишемическая атака (ТИА)
Перенесённый инсульт
Нерегулярный приём антикоагулянтов
МНО < 2 (на фоне варфарина)
Перенесённый внутрисердечный тромб (особенно в ушке левого предсердия)
Ранее зарегистрированная скорость опорожнения ушка левого предсердия < 20 см/с

ЧПЭхоКГ перед кардиоверсией – рассмотреть несмотря на антикоагуляцию
CHA₂DS₂-VA ≥ 3
Персистирующая фибрилляция предсердий
Левое предсердие > 50 мм или > 45 мл/м²
Наличие спонтанного эхоконтраста в левом предсердии в анамнезе
Митральный стеноз (умеренный, тяжёлый)
Ранее зарегистрированная скорость опорожнения ушка левого предсердия 20–40 см/с
Механический клапан
Сердечный амилоидоз
Гипертрофическая кардиомиопатия
Фракция выброса левого желудочка < 40 %
Тромбофилическое состояние
Состояние после идиопатического тромбоза

Кардиоверсия при фибрилляции предсердий	Класс
Неотложная электрическая кардиоверсия рекомендуется пациенту с гемодинамической нестабильностью при фибрилляции/трепетании предсердий (исключение тромба в левом предсердии не требуется).	I
Перед плановой кардиоверсией (фармакологической или электрической) при фибрилляции/трепетании предсердий рекомендуется не менее 4 недель антикоагуляции (НОАК или варфарин) независимо от балла CHA₂DS₂-VA.	I
Перед плановой кардиоверсией (фармакологической или электрической) при фибрилляции/трепетании предсердий рекомендуется чреспищеводная эхокардиография (не старше 24 часов) для исключения тромба в левом предсердии, если пациент не получал антикоагуляцию в течение как минимум 4 недель до кардиоверсии.	I
Чреспищеводная эхокардиография рекомендуется перед любой кардиоверсией (фармакологической или электрической), если у пациента в анамнезе имеются: тромб левого предсердия, инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА).	I
Тромб в левом предсердии считается исключённым при одновременном соблюдении всех следующих критериев: Неклапанная впервые выявленная ФП длительностью < 24 часов (по симптомам) CHA₂DS₂-VA 0–1 Отсутствие ТИА или инсульта в анамнезе ФВ > 50 %	I
Каждому пациенту с персистирующей фибрилляцией/трепетанием предсердий следует выполнить как минимум одну попытку кардиоверсии (электрической или фармакологической).	IIa
Электрическую кардиоверсию как диагностическую процедуру следует рассмотреть при персистирующей фибрилляции/трепетании предсердий с подозрением на тахикардия-индуцированную кардиомиопатию.	IIa
Плановая кардиоверсия (фармакологическая или электрическая) не рекомендуется, если фибрилляция предсердий длится > 24 часов и тромб в левом предсердии не исключён (недостаточная антикоагуляция ≥ 4 недель или отсутствие чреспищеводной эхокардиографии не старше 24 часов).	III
После кардиоверсии (фармакологической или электрической) рекомендуется антикоагуляция в течение как минимум 4 недель независимо от наличия синусового ритма (в течение этих 4 недель) и независимо от балла CHA₂DS₂-VA.	I
При преэксцитированной ФП противопоказаны: Аденозин Верапамил Дилтиазем Бета-адреноблокаторы Дигоксин Амиодарон	III