심방세동 치료의 목표는 심방세동 발작을 제거하거나 감소시키는 것이다.
심율동전환은 부정맥을 종료하고 동율동을 회복시키는 치료적 중재이다.
심율동전환에는 3가지 유형이 있다:
자발적 심율동전환은 심방세동 발작이 자연적으로 종료되고 동율동이 회복되는 것을 의미한다.
심방세동 심율동전환은 응급, 긴급, 급성 또는 선택적으로 시행될 수 있다.
| 시술 시점 – 용어 | |
|---|---|
| 시술 유형 | 시술 시점 |
| 응급 | 수초–수분 |
| 긴급 | 수분–수시간 |
| 급성 | 수시간–수일 |
| 선택적 | 수일–수개월 |
임상에서는 긴급, 급성, 선택적 심방세동 심율동전환이라는 용어가 가장 흔히 사용된다.
긴급 전기적 심율동전환
급성 약물적(정맥) 심율동전환
급성 약물적(경구) 심율동전환 – Pill in the Pocket
선택적 전기적 심율동전환:
| 심방세동에서 약물적 vs. 전기적 심율동전환 | ||
|---|---|---|
| 항목 | 약물적 심율동전환 | 전기적 심율동전환 |
| 방법 | 항부정맥제(정맥 또는 경구) | 흉부 전극을 통한 전기충격 |
| 효과 발현 | 느림(10분–8시간) | 전기충격 후 즉시 |
| 성공률 | 40–90%(약제 및 심방세동 지속기간에 따라 다름) | > 90%(심방세동 지속기간에 따라 다름) |
| 마취 | 필요 없음 | 단시간 진정 필요 |
| 혈전색전 위험 | 동일(시술 전후 항응고 필요) | 동일(시술 전후 항응고 필요) |
| 적응증 | 안정적이고 증상이 경미한 환자 | 혈역학적 불안정 또는 선택적 심율동전환(약물적 실패 시) |
| 구조적 심질환(EF < 40%)에서의 사용 | 아미오다론(다른 약제는 주의) | 제한 없이 사용 가능 |
| 이상반응 | 부정맥, torsades de pointes(Class III), 서맥 | 일시적 저혈압, 서맥 |
| 선택적 전기적 심율동전환 전 검사 | ||
|---|---|---|
| 검사 | 요건 | 근거 |
| 금식 | > 2시간 액체, > 6시간 고형식 | 전기적 심율동전환 중 흡인 예방 |
| 검사실 검사 | 전혈구검사, INR, Na, K, 요소, 크레아티닌, CRP, TSH, Mg (≤ 2주) | 내적 환경 최적화, 출혈 위험 평가 |
| 심전도 | 전기적 심율동전환 직전 | 자발적 심율동전환 가능성 확인 |
| 항응고 | 전기적 심율동전환 전 4주 및 후 4주 | 혈전색전 예방 |
| 경흉부 심장초음파 | ≤ 6개월 | 심실 기능, 판막, 심장 구조 평가 |
| 경식도 심장초음파 | ≤ 1일(4주 항응고가 없는 경우) | 좌심방 혈전 배제 |
심율동전환 성공률을 감소시키는 요인
심율동전환 후 동율동 유지 여부는 항부정맥 치료에도 불구하고 개별적이다.
선택적 전기적 심율동전환의 성공률은 10–30% 증가한다.
| 심율동전환(약물적 또는 전기적)의 합병증 | ||
|---|---|---|
| 합병증 | 기전 | 처치 / 예방 |
| 혈전색전성 뇌졸중 | 심율동전환 중 좌심방 혈전이 색전될 수 있음(존재하는 경우). | 심율동전환 전 경식도 심장초음파 또는 4주간 항응고. |
| 심율동전환 후 혈전 형성 | 심방 기절(atrial stunning)로 인해 4주 이내 혈전이 형성될 수 있음. | 심율동전환 후 4주간 항응고(CHA2DS2-VA 점수와 무관), 이후 점수에 따라 지속. |
| 1:1 전도 심방조동 | Class IC 항부정맥제(프로파페논, 플레카이니드) 사용 시 위험. | Class IC 항부정맥제 투여 전 베타차단제 또는 칼슘채널차단제(베라파밀, 딜티아젬) 투여. |
| 심실세동 | 비동기화 충격 시 전기적 심율동전환 중 발생 위험 < 1%. | 동기화된 전기적 심율동전환. |
| 서맥(< 50/min) |
심방세동 중 동결절 억제로 인함. 기존 동결절 기능장애. 아미오다론, 베타차단제의 효과. |
아트로핀 0.5–1 mg 정맥주사 |
| 동정지 |
심방세동 중 동결절 억제로 인함. 기존 동결절 기능장애. 아미오다론, 베타차단제의 효과. |
아트로핀 0.5–1 mg 정맥주사, 일시적 외부 심박조율. |
| 저혈압(수축기 < 90 mmHg) | 서맥과 동반되거나 급격한 혈역학 변화로 발생. | 생리식염수 500 ml 정맥주사 |
| 피부 화상 | 전기적 심율동전환 시 전극에 젤이 충분하지 않을 경우 발생. | 전극에 충분한 젤 도포. |
비판막성 심방세동에서 혈전은 대부분 좌심방이에서 형성된다(90%).
| 좌심방이 배출 속도와 혈전 위험 | |
|---|---|
| 배출 속도 | 혈전 위험 – 지속성/영구적 심방세동에서 항응고 중 |
| < 20 cm/s | 15–20 % |
| 20–40 cm/s | 5–10 % |
| 40–50 cm/s | < 2–5 % |
| > 50 cm/s | < 1 % |
의학에서 모든 점수 체계의 원칙은 이득이 복잡성을 상회해야 한다는 것이다.
다음 표는 임상 상황을 요약한 것이다.
| 심율동전환 전 TEE – 항응고에도 불구하고 권고 |
|---|
| 일과성 허혈발작(TIA) 병력 |
| 뇌졸중 병력 |
| 항응고제 불규칙 복용 |
| INR < 2(와파린 복용 중) |
| 심장내 혈전 병력(특히 좌심방이) |
| 좌심방이 배출 속도 < 20 cm/s 병력 |
| 심율동전환 전 TEE – 항응고에도 불구하고 고려 |
|---|
| CHA2DS2-VA ≥ 3 |
| 지속성 심방세동 |
| 좌심방 > 50 mm 또는 > 45 ml/m2 |
| 좌심방 자발성 에코 대비 병력 |
| 승모판 협착(중등도, 중증) |
| 좌심방이 배출 속도 20–40 cm/s 병력 |
| 기계판막 |
| 심장 아밀로이드증 |
| 비후성 심근병증 |
| 좌심실 박출률 < 40 % |
| 혈전성 소인 |
| 특발성 혈전증 후 상태 |
| 심방세동의 심율동전환 | 권고 등급 |
|---|---|
| 혈역학적으로 불안정한 심방세동/조동 환자에서 긴급 전기적 심율동전환을 권고한다(좌심방 혈전 배제는 필요하지 않다). | I |
| 심방세동/조동의 선택적 심율동전환(약물적 또는 전기적) 전에는 CHA₂DS₂-VA 점수와 무관하게 최소 4주간 항응고(NOAC 또는 와파린)를 권고한다. | I |
| 심방세동/조동의 선택적 심율동전환(약물적 또는 전기적) 전, 심율동전환 전 최소 4주간 항응고를 받지 않은 경우에는 좌심방 혈전을 배제하기 위해 24시간 이내의 경식도 심장초음파를 권고한다. | I |
다음 병력이 있는 경우, 모든 심율동전환(약물적 또는 전기적) 전 경식도 심장초음파를 권고한다:
|
I |
다음 모든 기준을 충족하면 좌심방 혈전이 배제된 것으로 간주한다:
|
I |
| 지속성 심방세동/조동 환자에서는 최소 1회 심율동전환(전기적 또는 약물적)을 시도해야 한다. | IIa |
| 빈맥유발 심근병증이 의심되는 지속성 심방세동/조동에서 진단적 절차로 전기적 심율동전환을 고려해야 한다. | IIa |
| 심방세동이 > 24시간 지속되고 좌심방 혈전이 배제되지 않은 경우(4주 이상 충분한 항응고가 없거나 24시간 이내의 경식도 심장초음파가 없는 경우), 선택적 심율동전환(약물적 또는 전기적)은 권고되지 않는다. | III |
| 심율동전환(약물적 또는 전기적) 후에는 동율동 유지 여부 및 CHA₂DS₂-VA 점수와 무관하게 최소 4주간 항응고를 권고한다. | I |
조기흥분 심방세동에서는 다음 약제는 금기이다:
|
III |
이 지침은 비공식적이며 어떤 전문 심장학 학회에서 발행한 공식 지침을 대표하지 않습니다. 교육 및 정보 제공 목적으로만 사용됩니다.
