Kardiowersja i migotanie przedsionków – podstawowy przegląd

Celem leczenia migotania przedsionków (MP) jest eliminacja lub redukcja epizodów MP.

Kardiowersja jest interwencją terapeutyczną, która przerywa arytmię i przywraca rytm zatokowy.

Przywrócenie rytmu zatokowego określa się jako „konwersję” do rytmu zatokowego, czyli „powrót” do rytmu zatokowego.

Kardiowersja dosłownie oznacza „powrót serca” do rytmu zatokowego.

Najczęstszą arytmią, w której wskazana jest kardiowersja, jest MP.

Schemat kardiowersji przedstawiający przejście z migotania przedsionków do rytmu zatokowego, udokumentowane zmianą zapisu EKG.

Wyróżnia się 3 typy kardiowersji:

Kardiowersja farmakologiczna (dożylna)

Leki antyarytmiczne podaje się dożylnie w celu uzyskania kardiowersji.

Kardiowersja farmakologiczna (doustna) – Pill in the Pocket

Leki antyarytmiczne podaje się doustnie w celu uzyskania kardiowersji.

Kardiowersja elektryczna

Wstrząs elektryczny dostarcza się za pomocą defibrylatora w celu uzyskania kardiowersji.

Samoistna kardiowersja oznacza, że epizod MP ustępuje spontanicznie i dochodzi do przywrócenia rytmu zatokowego.

Najczęściej występuje to w napadowym MP.

Kardiowersja MP może być wykonywana w trybie natychmiastowym, pilnym, ostrym lub planowym.

Określenia natychmiastowy, pilny i ostry są często stosowane zamiennie.

Czas wykonania zabiegu – terminologia
Rodzaj zabiegu	Czas wykonania
Natychmiastowy	Sekundy do minut
Pilny	Minuty do godzin
Ostry	Godziny do dni
Planowy	Dni do miesięcy

W praktyce klinicznej najczęściej stosuje się określenia: pilna, ostra oraz planowa kardiowersja MP.

Schemat pilnej kardiowersji elektrycznej przedstawiający natychmiastowe przywrócenie rytmu zatokowego w migotaniu przedsionków za pomocą zsynchronizowanego wyładowania elektrycznego.

Pilna kardiowersja elektryczna MP

Wskazanie:

Hemodynamicznie niestabilne tachyarytmiczne MP, zwykle z częstością komór >170/min.
Pacjent jest zagrożony niewydolnością krążeniowo-oddechową i zgonem w ciągu 30 minut.

Stanowi to wskazanie życiowe.

Nie ma znaczenia, czy wykluczono skrzeplinę w lewym przedsionku.

Schemat ostrej farmakologicznej kardiowersji migotania przedsionków z użyciem dożylnych leków antyarytmicznych, z obowiązkowym wykluczeniem skrzepliny w lewym przedsionku przed przywróceniem rytmu zatokowego.

Ostra kardiowersja farmakologiczna (dożylna) MP

Wskazanie:

Względnie hemodynamicznie stabilne tachyarytmiczne MP, zwykle z częstością komór 120–170/min.
Stan, w którym niewydolność krążeniowo-oddechowa może wystąpić w ciągu 12–24 godzin.

Należy wykluczyć skrzeplinę w lewym przedsionku.

Jeżeli nie wykluczono skrzepliny, należy zastosować kontrolę częstości rytmu (beta-adrenolityk, werapamil lub diltiazem).

Schemat ostrej farmakologicznej kardiowersji migotania przedsionków z użyciem doustnych leków antyarytmicznych, z koniecznością wykluczenia skrzepliny w lewym przedsionku przed przywróceniem rytmu zatokowego.

Ostra kardiowersja farmakologiczna (doustna) MP – Pill in the Pocket

Wskazanie:

Objawowy, hemodynamicznie stabilny epizod MP,

u pacjenta z napadowym MP występującym około raz na 2–6 miesięcy.

Pacjent nie stosuje przewlekłej terapii kontroli rytmu (z powodu długoterminowych działań niepożądanych lub odmowy).

Należy wykluczyć skrzeplinę w lewym przedsionku.
W przypadku kołatania serca pacjent przyjmuje lek antyarytmiczny klasy IC (propafenon lub flekainid).

30 minut przed podaniem leku antyarytmicznego klasy IC pacjent przyjmuje lek blokujący węzeł przedsionkowo-komorowy (beta-adrenolityk, werapamil lub diltiazem).
Zapobiega to przewodzeniu trzepotania przedsionków 1:1.

Planowa kardiowersja elektryczna MP:

Wskazanie:

Utrwalone MP z epizodem trwającym dłużej niż jeden miesiąc.

Pacjent jest hemodynamicznie stabilny.

Należy wykluczyć skrzeplinę w lewym przedsionku.

Kardiowersja farmakologiczna vs. elektryczna w migotaniu przedsionków
Parametr	Kardiowersja farmakologiczna	Kardiowersja elektryczna
Metoda	Leki antyarytmiczne (dożylne lub doustne)	Wstrząs elektryczny dostarczony przez elektrody przezklatkowe
Początek działania	Wolniejszy (10 min–8 h)	Natychmiastowy efekt po wyładowaniu
Skuteczność	40–90% (zależnie od leku i czasu trwania MP)	> 90% (zależnie od czasu trwania MP)
Znieczulenie	Nie	Tak, krótkotrwała sedacja
Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych	Identyczne (antykoagulacja przed i po zabiegu)	Identyczne (antykoagulacja przed i po zabiegu)
Wskazania	Pacjent stabilny, z mniejszym nasileniem objawów	Niestabilność hemodynamiczna lub kardiowersja planowa (jeżeli kardiowersja farmakologiczna była nieskuteczna)
Zastosowanie w strukturalnej chorobie serca (EF < 40%)	Amiodaron (ostrożnie z innymi lekami)	Może być stosowana bez ograniczeń
Działania niepożądane	Arytmię, torsade de pointes (klasa III), bradykardia	Przemijająca hipotensja, bradykardia

Badania przed planową kardiowersją elektryczną migotania przedsionków
Badanie	Wymóg	Uzasadnienie
Bycie na czczo	> 2 h płyny, > 6 h pokarm stały	Zapobieganie aspiracji podczas kardiowersji elektrycznej
Parametry laboratoryjne	Morfologia, INR, Na, K, mocznik, kreatynina, CRP, TSH, Mg (≤ 2 tygodnie)	Optymalizacja środowiska wewnętrznego, ocena ryzyka krwawienia
EKG	Bezpośrednio przed kardiowersją elektryczną	Możliwa spontaniczna kardiowersja
Antykoagulacja	4 tygodnie przed i 4 tygodnie po kardiowersji elektrycznej	Zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym
Echokardiografia przezklatkowa	≤ 6 miesięcy	Funkcja komór, zastawki, struktury serca
Echokardiografia przezprzełykowa	≤ 1 dzień (jeśli brak 4 tygodni antykoagulacji)	Wykluczenie skrzepliny w lewym przedsionku

Czynniki zmniejszające skuteczność kardiowersji

Średnica lewego przedsionka >50 mm lub >45 ml/m²
Utrwalony epizod MP > 1 rok
Utrzymywanie się MP mimo adekwatnej terapii antyarytmicznej
Trwający ostry stan krytyczny (sepsa, zawał serca itd.) lub stan ryzyka (alkohol, narkotyki, stres itd.)
Otyłość (BMI >30)

Utrzymanie rytmu zatokowego (SR) po kardiowersji, mimo leczenia antyarytmicznego, jest indywidualne.

SR utrzymuje się u 50–90% pacjentów (pierwsze 3 miesiące).
Eliminacja czynników ryzyka i wyzwalaczy MP jest kluczowa.

Skuteczność planowej kardiowersji elektrycznej wzrasta o 10–30%.

Jeżeli pacjent rozpocznie leczenie antyarytmiczne przed kardiowersją elektryczną,
w przypadku skutecznej kardiowersji leczenie antyarytmiczne należy kontynuować.

Powikłania kardiowersji (farmakologicznej lub elektrycznej)
Powikłanie	Mechanizm	Postępowanie / Profilaktyka
Udar mózgu o etiologii zatorowej	Podczas kardiowersji skrzeplina może ulec zatorowi z przedsionka (jeśli jest obecna).	Echokardiografia przezprzełykowa lub antykoagulacja przez 4 tygodnie przed kardiowersją.
Powstanie skrzepliny po kardiowersji	Oszołomienie przedsionków (atrial stunning) może prowadzić do powstania skrzepliny w ciągu 4 tygodni.	Antykoagulacja przez 4 tygodnie po kardiowersji, niezależnie od wyniku CHA₂DS₂-VA, następnie kontynuacja zgodnie z wynikiem skali.
Trzepotanie przedsionków z przewodzeniem 1:1	Ryzyko przy stosowaniu leków antyarytmicznych klasy IC (propafenon, flekainid).	Podanie beta-adrenolityku lub antagonisty kanału wapniowego (werapamil, diltiazem) przed lekiem antyarytmicznym klasy IC.
Migotanie komór	Ryzyko podczas kardiowersji elektrycznej, < 1% z powodu niesynchronicznego wyładowania.	Synchroniczna kardiowersja elektryczna.
Bradykardia (< 50/min)	W wyniku zahamowania czynności węzła zatokowego podczas MP. Wcześniej istniejąca dysfunkcja węzła zatokowego. Działanie amiodaronu, beta-adrenolityków.	Atropina 0,5–1 mg dożylnie
Zatrzymanie zatokowe	W wyniku zahamowania czynności węzła zatokowego podczas MP. Wcześniej istniejąca dysfunkcja węzła zatokowego. Działanie amiodaronu, beta-adrenolityków.	Atropina 0,5–1 mg dożylnie, czasowa stymulacja zewnętrzna.
Hipotensja (ciśnienie skurczowe < 90 mmHg)	Występuje wraz z bradykardią oraz w wyniku nagłej zmiany hemodynamicznej.	0,9% NaCl 500 ml dożylnie
Oparzenie skóry	Występuje z powodu niewystarczającej ilości żelu na elektrodach podczas kardiowersji elektrycznej.	Prawidłowa aplikacja żelu na elektrody.

Schemat przedstawiający ryzyko udaru mózgu po kardiowersji migotania przedsionków w wyniku mobilizacji skrzepliny z lewego przedsionka po przywróceniu rytmu zatokowego.

W niezastawkowym migotaniu przedsionków (MP) skrzeplina najczęściej powstaje w uszku lewego przedsionka (90%).

Prędkość opróżniania uszka lewego przedsionka, mierzona w echokardiografii przezprzełykowej (TEE), odzwierciedla ryzyko powstania skrzepliny w uszku.
Jednak prędkość w uszku nie jest rutynowo oznaczana i dlatego nie została uwzględniona w skali CHA₂DS₂-VA.
Fizjologiczna prędkość opróżniania uszka wynosi 40–60 cm/s.
Zmniejszona prędkość opróżniania uszka <40 cm/s wskazuje na kardiomiopatię przedsionkową (ACMP).
Prędkość opróżniania uszka <20 cm/s wskazuje na ciężką ACMP.

U tych pacjentów występuje utrwalone lub przetrwałe MP.
Skrzeplina w uszku (przy prędkości <20 cm/s) może wystąpić mimo adekwatnej antykoagulacji.

Prędkość opróżniania uszka lewego przedsionka a ryzyko skrzepliny
Prędkość opróżniania	Ryzyko skrzepliny – przetrwałe/utrwalone MP podczas antykoagulacji
< 20 cm/s	15–20 %
20–40 cm/s	5–10 %
40–50 cm/s	< 2–5 %
> 50 cm/s	< 1 %

Zasada wszystkich skal punktowych w medycynie polega na tym, że korzyść musi przewyższać złożoność.

Im więcej parametrów zawiera skala, tym bardziej staje się złożona i tym rzadziej jest stosowana w praktyce klinicznej.
TEE nie jest wykonywana rutynowo u wszystkich pacjentów; dlatego prędkość opróżniania uszka zwykle nie jest dostępna.
Gdyby parametr ten był rutynowo dostępny, z pewnością zostałby uwzględniony w skalach ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych w MP.

Poniższe tabele podsumowują sytuacje kliniczne

w których TEE jest zalecana lub powinna być rozważona w celu wykluczenia skrzepliny w uszku lewego przedsionka,
pomimo adekwatnej antykoagulacji przed kardiowersją.

TEE przed kardiowersją – wskazania mimo antykoagulacji
Wywiad przemijającego napadu niedokrwiennego (TIA)
Wywiad udaru mózgu
Nieregularne przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych
INR < 2 (podczas stosowania warfaryny)
Wywiad skrzepliny wewnątrzsercowej (szczególnie w uszku lewego przedsionka)
Wywiad prędkości opróżniania uszka lewego przedsionka < 20 cm/s

TEE przed kardiowersją – rozważyć mimo antykoagulacji
CHA₂DS₂-VA ≥ 3
Przetrwałe migotanie przedsionków
Lewy przedsionek > 50 mm lub > 45 ml/m²
Wywiad spontanicznego kontrastu echogenicznego w lewym przedsionku
Zwężenie zastawki mitralnej (umiarkowane, ciężkie)
Wywiad prędkości opróżniania uszka lewego przedsionka 20–40 cm/s
Zastawka mechaniczna
Amyloidoza serca
Kardiomiopatia przerostowa
Frakcja wyrzutowa lewej komory < 40 %
Stan trombofilny
Stan po idiopatycznej zakrzepicy

Kardiowersja migotania przedsionków	Klasa
Pilna kardiowersja elektryczna jest zalecana u pacjenta hemodynamicznie niestabilnego z migotaniem/trzepotaniem przedsionków (wykluczenie skrzepliny w lewym przedsionku nie jest wymagane).	I
Przed planową kardiowersją (farmakologiczną lub elektryczną) migotania/trzepotania przedsionków zaleca się co najmniej 4 tygodnie antykoagulacji (NOAC lub warfaryna), niezależnie od wyniku CHA₂DS₂-VA.	I
Przed planową kardiowersją (farmakologiczną lub elektryczną) migotania/trzepotania przedsionków zaleca się wykonanie echokardiografii przezprzełykowej (nie starszej niż 24 godziny) w celu wykluczenia skrzepliny w lewym przedsionku, jeżeli pacjent nie otrzymywał antykoagulacji przez co najmniej 4 tygodnie przed kardiowersją.	I
Echokardiografia przezprzełykowa jest zalecana przed każdą kardiowersją (farmakologiczną lub elektryczną), jeżeli pacjent ma w wywiadzie: skrzeplinę w lewym przedsionku, udar mózgu, przemijający napad niedokrwienny (TIA).	I
Skrzeplinę w lewym przedsionku uznaje się za wykluczoną, jeżeli spełnione są wszystkie poniższe kryteria: Niezastawkowe nowo rozpoznane MP trwające < 24 godziny (na podstawie objawów) CHA₂DS₂-VA 0–1 Brak wywiadu TIA lub udaru mózgu EF > 50 %	I
U każdego pacjenta z przetrwałym migotaniem/trzepotaniem przedsionków należy podjąć co najmniej jedną próbę kardiowersji (elektrycznej lub farmakologicznej).	IIa
Kardiowersję elektryczną jako procedurę diagnostyczną należy rozważyć w przetrwałym migotaniu/trzepotaniu przedsionków z podejrzeniem kardiomiopatii wywołanej tachykardią.	IIa
Planowa kardiowersja (farmakologiczna lub elektryczna) nie jest zalecana, jeżeli migotanie przedsionków trwa > 24 godziny i nie wykluczono skrzepliny w lewym przedsionku (niewystarczająca antykoagulacja ≥ 4 tygodnie lub brak echokardiografii przezprzełykowej nie starszej niż 24 godziny).	III
Po kardiowersji (farmakologicznej lub elektrycznej) zaleca się antykoagulację przez co najmniej 4 tygodnie, niezależnie od obecności rytmu zatokowego (w ciągu tych 4 tygodni) oraz niezależnie od wyniku CHA₂DS₂-VA.	I
W MP z preekscytacją przeciwwskazane są: Adenozyna Werapamil Diltiazem Beta-adrenolityki Digoksyna Amiodaron	III