Cardioversione e Fibrillazione Atriale – Panoramica di Base

L’obiettivo del trattamento della fibrillazione atriale (FA) è eliminare o ridurre gli episodi di FA.

La cardioversione è un intervento terapeutico che interrompe l’aritmia e ripristina il ritmo sinusale.

Il ripristino del ritmo sinusale è definito “conversione” a ritmo sinusale, cioè un “ritorno” al ritmo sinusale.

Cardioversione significa letteralmente un “ritorno del cuore” al ritmo sinusale.

L’aritmia più frequente per la quale è indicata la cardioversione è la FA.

Schema di cardioversione che illustra il passaggio dalla fibrillazione atriale al ritmo sinusale documentato dalle modifiche del tracciato ECG.

Esistono 3 tipi di cardioversione:

Cardioversione farmacologica (per via endovenosa)

I farmaci antiaritmici vengono somministrati per via endovenosa per ottenere la cardioversione.

Cardioversione farmacologica (per via orale) – Pill in the Pocket

I farmaci antiaritmici vengono somministrati per via orale per ottenere la cardioversione.

Cardioversione elettrica

Viene erogata una scarica elettrica mediante defibrillatore per ottenere la cardioversione.

Per cardioversione spontanea si intende la terminazione spontanea dell’episodio di FA con ripristino del ritmo sinusale.

Ciò si verifica più frequentemente nella FA parossistica.

La cardioversione della FA può essere emergente, urgente, acuta o elettiva.

I termini emergente, urgente e acuta sono spesso utilizzati in modo intercambiabile.

Tempistica della procedura – terminologia
Tipo di procedura	Tempistica della procedura
Emergente	Secondi–minuti
Urgente	Minuti–ore
Acuta	Ore–giorni
Elettiva	Giorni–mesi

Nella pratica clinica, i termini cardioversione urgente, acuta ed elettiva della FA sono i più comunemente utilizzati.

Schema della cardioversione elettrica urgente che illustra il ripristino immediato del ritmo sinusale nella fibrillazione atriale mediante shock elettrico sincronizzato.

Cardioversione elettrica urgente della FA

Indicazione:

FA tachicardica emodinamicamente instabile, generalmente con frequenza ventricolare >170/min.
Il paziente è a rischio di insufficienza cardiorespiratoria e morte entro 30 minuti.

Si tratta di un’indicazione vitale.

Non è necessario escludere preventivamente un trombo in atrio sinistro.

Schema della cardioversione farmacologica acuta della fibrillazione atriale con antiaritmici endovenosi, con obbligo di escludere un trombo nell’atrio sinistro prima del ripristino del ritmo sinusale.

Cardioversione farmacologica (per via endovenosa) acuta della FA

Indicazione:

FA tachicardica relativamente stabile dal punto di vista emodinamico, generalmente con frequenza ventricolare di 120–170/min.
Condizione in cui può svilupparsi insufficienza cardiorespiratoria entro 12–24 ore.

È necessario escludere un trombo in atrio sinistro.

Se il trombo non è stato escluso, si opta per il controllo della frequenza (beta-bloccante, verapamil o diltiazem).

Schema della cardioversione farmacologica acuta della fibrillazione atriale con antiaritmici orali, evidenziando la necessità di escludere un trombo nell’atrio sinistro prima del ripristino del ritmo sinusale.

Cardioversione farmacologica (per via orale) acuta della FA – Pill in the Pocket

Indicazione:

Episodio sintomatico di FA, emodinamicamente stabile,

in un paziente con FA parossistica che si verifica circa una volta ogni 2–6 mesi.

Il paziente non è in terapia cronica di controllo del ritmo (per effetti avversi a lungo termine o rifiuto).

È necessario escludere un trombo in atrio sinistro.
In caso di palpitazioni, il paziente assume un antiaritmico di classe IC (propafenone o flecainide).

30 minuti prima dell’antiaritmico di classe IC, il paziente assume un farmaco che blocca il nodo AV (beta-bloccante, verapamil o diltiazem).
Ciò previene la conduzione 1:1 del flutter atriale.

Cardioversione elettrica elettiva della FA:

Indicazione:

FA persistente con episodio di durata superiore a un mese.

Il paziente è emodinamicamente stabile.

È necessario escludere un trombo in atrio sinistro.

Cardioversione farmacologica vs. elettrica nella fibrillazione atriale
Parametro	Cardioversione farmacologica	Cardioversione elettrica
Metodo	Farmaci antiaritmici (per via endovenosa o orale)	Scarica elettrica erogata tramite elettrodi transtoracici
Inizio dell’effetto	Più lento (10 min–8 h)	Effetto immediato dopo l’erogazione della scarica
Tasso di successo	40–90% (dipende dal farmaco e dalla durata della FA)	> 90% (dipende dalla durata della FA)
Anestesia	No	Sì, sedazione breve
Rischio tromboembolico	Identico (anticoagulazione prima e dopo la procedura)	Identico (anticoagulazione prima e dopo la procedura)
Indicazioni	Paziente stabile, meno sintomatico	Instabilità emodinamica o cardioversione elettiva (se la cardioversione farmacologica è inefficace)
Uso in cardiopatia strutturale (FE < 40%)	Amiodarone (cautela con altri farmaci)	Può essere utilizzata senza restrizioni
Effetti avversi	Aritmie, torsione di punta (Classe III), bradicardia	Ipotensione transitoria, bradicardia

Accertamenti prima della cardioversione elettrica elettiva della fibrillazione atriale
Accertamento	Requisito	Razionale
Digiuno	> 2 h liquidi, > 6 h cibo solido	Prevenzione dell’aspirazione durante la cardioversione elettrica
Parametri di laboratorio	Emocromo completo, INR, Na, K, urea, creatinina, CRP, TSH, Mg (≤ 2 settimane)	Ottimizzazione dell’ambiente interno, valutazione del rischio emorragico
ECG	Immediatamente prima della cardioversione elettrica	Possibile cardioversione spontanea
Anticoagulazione	4 settimane prima e 4 settimane dopo la cardioversione elettrica	Prevenzione del tromboembolismo
Ecocardiografia transtoracica	≤ 6 mesi	Funzione ventricolare, valvole, strutture cardiache
Ecocardiografia transesofagea	≤ 1 giorno (se assenza di 4 settimane di anticoagulazione)	Esclusione di trombo in atrio sinistro

Fattori che riducono il successo della cardioversione

Diametro dell’atrio sinistro >50 mm o >45 ml/m²
Episodio di FA persistente > 1 anno
Persistenza della FA nonostante adeguata terapia antiaritmica
Condizione critica acuta in atto (sepsi, infarto miocardico, ecc.) o stato a rischio (alcol, droghe, stress, ecc.)
Obesità (BMI >30)

Il mantenimento del ritmo sinusale (RS) dopo cardioversione, nonostante terapia antiaritmica, è individuale.

Il RS persiste nel 50–90% dei pazienti (primi 3 mesi).
L’eliminazione dei fattori di rischio e dei trigger della FA è essenziale.

Il tasso di successo della cardioversione elettrica elettiva aumenta del 10–30%.

Se il paziente inizia la terapia antiaritmica prima della cardioversione elettrica,
in caso di cardioversione efficace, la terapia antiaritmica deve essere proseguita.

Complicanze della cardioversione (farmacologica o elettrica)
Complicanza	Meccanismo	Gestione / Prevenzione
Ictus tromboembolico	Durante la cardioversione, un trombo può embolizzare dall’atrio (se presente).	Ecocardiografia transesofagea o anticoagulazione per 4 settimane prima della cardioversione.
Formazione di trombo dopo cardioversione	Lo stunning atriale può determinare formazione di trombo entro 4 settimane.	Anticoagulazione per 4 settimane dopo cardioversione, indipendentemente dal punteggio CHA₂DS₂-VA, poi proseguire secondo il punteggio.
Flutter atriale con conduzione 1:1	Rischio con antiaritmici di classe IC (propafenone, flecainide).	Somministrare un beta-bloccante o un calcioantagonista (verapamil, diltiazem) prima degli antiaritmici di classe IC.
Fibrillazione ventricolare	Rischio durante cardioversione elettrica, < 1% per scarica asincrona.	Cardioversione elettrica sincronizzata.
Bradicardia (< 50/min)	Dovuta a soppressione del nodo del seno durante FA. Disfunzione preesistente del nodo del seno. Effetto di amiodarone, beta-bloccanti.	Atropina 0,5–1 mg per via endovenosa
Arresto sinusale	Dovuto a soppressione del nodo del seno durante FA. Disfunzione preesistente del nodo del seno. Effetto di amiodarone, beta-bloccanti.	Atropina 0,5–1 mg per via endovenosa, pacing esterno temporaneo.
Ipotensione (sistolica < 90 mmHg)	Si verifica insieme a bradicardia e per improvviso cambiamento emodinamico.	Soluzione fisiologica 500 ml per via endovenosa
Ustione cutanea	Dovuta a insufficiente gel sugli elettrodi durante cardioversione elettrica.	Applicazione adeguata di gel sugli elettrodi.

Schema che illustra il rischio di ictus dopo la cardioversione della fibrillazione atriale dovuto alla mobilizzazione di un trombo dall’atrio sinistro con il ripristino del ritmo sinusale.

Nella fibrillazione atriale non valvolare (FA), il trombo si forma più frequentemente nell’auricola sinistra (90%).

La velocità di svuotamento dell’auricola sinistra, misurata mediante ecocardiografia transesofagea (TEE), riflette il rischio di formazione di trombo nell’auricola.
Tuttavia, la velocità dell’auricola non viene misurata routinariamente e pertanto non è inclusa nel sistema di punteggio CHA₂DS₂-VA.
La velocità fisiologica dell’auricola è 40–60 cm/s.
Velocità dell’auricola <40 cm/s indica cardiomiopatia atriale (ACMP).
Velocità dell’auricola <20 cm/s indica ACMP severa.

Questi pazienti presentano FA persistente o permanente.
Il trombo nell’auricola (con velocità <20 cm/s) può verificarsi nonostante adeguata anticoagulazione.

Velocità di svuotamento dell’auricola sinistra e rischio trombotico
Velocità di svuotamento	Rischio trombotico – FA persistente/permanente in terapia anticoagulante
< 20 cm/s	15–20 %
20–40 cm/s	5–10 %
40–50 cm/s	< 2–5 %
> 50 cm/s	< 1 %

Il principio di tutti i sistemi di punteggio in medicina è che il beneficio deve superare la complessità.

Maggiore è il numero di parametri inclusi in un punteggio, maggiore è la complessità e minore è l’utilizzo nella pratica clinica.
La TEE non viene eseguita routinariamente; pertanto, la velocità di svuotamento dell’auricola di solito non è disponibile.
Se questo parametro fosse disponibile di routine, verrebbe certamente incluso nei punteggi di rischio tromboembolico nella FA.

Le tabelle seguenti riassumono le situazioni cliniche

in cui la TEE è raccomandata o dovrebbe essere considerata per escludere un trombo dell’auricola sinistra,
nonostante adeguata anticoagulazione prima della cardioversione.

TEE prima della cardioversione – indicazioni nonostante anticoagulazione
Anamnesi di attacco ischemico transitorio (TIA)
Anamnesi di ictus
Assunzione irregolare di anticoagulanti
INR < 2 (in terapia con warfarin)
Anamnesi di trombo intracardiaco (soprattutto nell’auricola sinistra)
Anamnesi di velocità di svuotamento dell’auricola sinistra < 20 cm/s

TEE prima della cardioversione – da considerare nonostante anticoagulazione
CHA₂DS₂-VA ≥ 3
Fibrillazione atriale persistente
Atrio sinistro > 50 mm o > 45 ml/m²
Anamnesi di contrasto ecocardiografico spontaneo in atrio sinistro
Stenosi mitralica (moderata, severa)
Anamnesi di velocità di svuotamento dell’auricola sinistra 20–40 cm/s
Protesi valvolare meccanica
Amiloidosi cardiaca
Cardiomiopatia ipertrofica
Frazione di eiezione ventricolare sinistra < 40 %
Stato trombofilico
Stato dopo trombosi idiopatica

Cardioversione della fibrillazione atriale	Classe
La cardioversione elettrica urgente è raccomandata nel paziente emodinamicamente instabile con fibrillazione/flutter atriale (non è richiesta l’esclusione di trombo in atrio sinistro).	I
Prima della cardioversione elettiva (farmacologica o elettrica) della fibrillazione/flutter atriale, è raccomandata almeno 4 settimane di anticoagulazione (NOAC o warfarin), indipendentemente dal punteggio CHA₂DS₂-VA.	I
Prima della cardioversione elettiva (farmacologica o elettrica) della fibrillazione/flutter atriale, è raccomandata ecocardiografia transesofagea (non più vecchia di 24 ore) per escludere trombo in atrio sinistro se il paziente non ha ricevuto anticoagulazione per almeno 4 settimane prima della cardioversione.	I
L’ecocardiografia transesofagea è raccomandata prima di qualsiasi cardioversione (farmacologica o elettrica) se il paziente ha anamnesi di: trombo in atrio sinistro, ictus, attacco ischemico transitorio (TIA).	I
Il trombo in atrio sinistro è considerato escluso se sono soddisfatti tutti i seguenti criteri: FA non valvolare di nuova diagnosi della durata < 24 ore (in base ai sintomi) Punteggio CHA₂DS₂-VA 0–1 Nessuna anamnesi di TIA o ictus FE > 50 %	I
Ogni paziente con fibrillazione/flutter atriale persistente dovrebbe essere sottoposto ad almeno un tentativo di cardioversione (elettrica o farmacologica).	IIa
La cardioversione elettrica come procedura diagnostica dovrebbe essere considerata nella fibrillazione/flutter atriale persistente con sospetta cardiomiopatia indotta da tachicardia.	IIa
La cardioversione elettiva (farmacologica o elettrica) non è raccomandata se la fibrillazione atriale dura > 24 ore e non è stato escluso un trombo in atrio sinistro (anticoagulazione insufficiente ≥ 4 settimane o assenza di ecocardiografia transesofagea non più vecchia di 24 ore).	III
Dopo cardioversione (farmacologica o elettrica), è raccomandata anticoagulazione per almeno 4 settimane, indipendentemente dalla presenza di ritmo sinusale (durante queste 4 settimane) e indipendentemente dal punteggio CHA₂DS₂-VA.	I
Nella FA pre-eccitata sono controindicati: Adenosina Verapamil Diltiazem Beta-bloccanti Digossina Amiodarone	III