कार्डियोवर्शन और एट्रियल फाइब्रिलेशन – मूल अवलोकन

एट्रियल फाइब्रिलेशन (AF) के उपचार का उद्देश्य AF एपिसोड को समाप्त करना या उनकी आवृत्ति को कम करना है।

कार्डियोवर्शन एक उपचारात्मक हस्तक्षेप है, जो अतालता को समाप्त कर साइनस रिद्म को पुनर्स्थापित करता है।

• साइनस रिद्म की पुनर्स्थापना को साइनस रिद्म में “कन्वर्ज़न” कहा जाता है, अर्थात साइनस रिद्म में “वापसी”।
• कार्डियोवर्शन का शाब्दिक अर्थ है हृदय की साइनस रिद्म में “वापसी”।
• सबसे सामान्य अतालता जिसके लिए कार्डियोवर्शन का संकेत होता है, वह AF है।

कार्डियोवर्शन के 3 प्रकार होते हैं:

• औषधीय (अंतःशिरा) कार्डियोवर्शन
• कार्डियोवर्शन प्राप्त करने हेतु एंटीअरिद्मिक दवाएँ अंतःशिरा दी जाती हैं।
• औषधीय (मौखिक) कार्डियोवर्शन – पिल इन द पॉकेट
• कार्डियोवर्शन प्राप्त करने हेतु एंटीअरिद्मिक दवाएँ मौखिक रूप से दी जाती हैं।
• विद्युत कार्डियोवर्शन
• कार्डियोवर्शन हेतु डिफिब्रिलेटर द्वारा विद्युत शॉक दिया जाता है।

स्वतः कार्डियोवर्शन का अर्थ है कि AF एपिसोड स्वतः समाप्त हो जाता है और साइनस रिद्म पुनर्स्थापित हो जाती है।

• यह प्रायः पैरॉक्सिस्मल AF में होता है।

AF कार्डियोवर्शन आपातकालीन, त्वरित, तीव्र या नियोजित हो सकता है।

• आपातकालीन, त्वरित और तीव्र शब्द प्रायः एक-दूसरे के स्थान पर प्रयुक्त होते हैं।

प्रक्रिया का समय – शब्दावली
प्रक्रिया का प्रकार	प्रक्रिया का समय
आपातकालीन	सेकंड से मिनट
त्वरित	मिनट से घंटे
तीव्र	घंटे से दिन
नियोजित	दिन से महीने

क्लिनिकल अभ्यास में त्वरित, तीव्र और नियोजित AF कार्डियोवर्शन शब्दों का सर्वाधिक उपयोग होता है।

AF की त्वरित विद्युत कार्डियोवर्शन

• संकेत:
• हीमोडायनामिक रूप से अस्थिर टैकीकार्डिक AF, प्रायः वेंट्रिकुलर दर >170/मिनट।
• रोगी में 30 मिनट के भीतर कार्डियोरेस्पिरेटरी विफलता और मृत्यु का जोखिम।
• यह एक जीवनरक्षक संकेत है।
• बाएँ एट्रियम में थ्रोम्बस को बाहर किया गया है या नहीं, यह अप्रासंगिक है।

AF की तीव्र औषधीय (अंतःशिरा) कार्डियोवर्शन

• संकेत:
• सापेक्ष रूप से हीमोडायनामिक रूप से स्थिर टैकीकार्डिक AF, प्रायः वेंट्रिकुलर दर 120–170/मिनट।
• ऐसी स्थिति जिसमें 12–24 घंटे के भीतर कार्डियोरेस्पिरेटरी विफलता हो सकती है।
• बाएँ एट्रियम में थ्रोम्बस को बाहर करना आवश्यक है।
• यदि थ्रोम्बस को बाहर नहीं किया गया है, तो दर नियंत्रण (बीटा-ब्लॉकर, वेरापामिल या डिल्टियाजेम) चुना जाता है।

AF की तीव्र औषधीय (मौखिक) कार्डियोवर्शन – पिल इन द पॉकेट

• संकेत:
• लाक्षणिक, हीमोडायनामिक रूप से स्थिर AF एपिसोड,
• ऐसे रोगी में जिसे पैरॉक्सिस्मल AF लगभग प्रत्येक 2–6 महीने में एक बार होता है।
• रोगी दीर्घकालीन रिद्म नियंत्रण चिकित्सा पर नहीं है (दीर्घकालीन दुष्प्रभावों या अस्वीकृति के कारण)।
• बाएँ एट्रियम में थ्रोम्बस को बाहर करना आवश्यक है।
• धड़कन महसूस होने पर रोगी क्लास IC एंटीअरिद्मिक दवा (प्रोपाफेनोन या फ्लेकैनाइड) लेता है।
• क्लास IC एंटीअरिद्मिक दवा से 30 मिनट पहले रोगी AV नोड अवरोधक दवा (बीटा-ब्लॉकर, वेरापामिल या डिल्टियाजेम) लेता है।
• यह 1:1 एट्रियल फ्लटर संचरण को रोकता है।

AF की नियोजित विद्युत कार्डियोवर्शन:

• संकेत:
• लगातार AF, जिसका एपिसोड एक महीने से अधिक समय तक रहा हो।
• रोगी हीमोडायनामिक रूप से स्थिर है।
• बाएँ एट्रियम में थ्रोम्बस को बाहर करना आवश्यक है।

कार्डियोवर्शन की सफलता को कम करने वाले कारक

• बाएँ एट्रियम का व्यास >50 mm या >45 ml/m²
• लगातार AF एपिसोड > 1 वर्ष
• पर्याप्त एंटीअरिद्मिक उपचार के बावजूद AF का बना रहना
• चल रही तीव्र गंभीर अवस्था (सेप्सिस, मायोकार्डियल इन्फार्क्शन आदि) या जोखिम स्थिति (अल्कोहल, ड्रग्स, तनाव आदि)
• मोटापा (BMI >30)

कार्डियोवर्शन के बाद साइनस रिद्म (SR) का बना रहना, एंटीअरिद्मिक उपचार के बावजूद, व्यक्तिगत होता है।

• SR 50–90% रोगियों में बना रहता है (पहले 3 महीने)।
• AF के जोखिम कारकों और ट्रिगर्स का उन्मूलन अनिवार्य है।

नियोजित विद्युत कार्डियोवर्शन की सफलता दर 10–30% तक बढ़ती है।

• यदि रोगी विद्युत कार्डियोवर्शन से पहले एंटीअरिद्मिक उपचार प्रारंभ करता है,
• और कार्डियोवर्शन सफल हो, तो एंटीअरिद्मिक उपचार जारी रखा जाना चाहिए।

नॉन-वॉल्वुलर एट्रियल फाइब्रिलेशन (AF) में थ्रोम्बस प्रायः बाएँ एट्रियल एपेंडेज (90%) में बनता है।

• ट्रांसओसोफेजियल इकोकार्डियोग्राफी (TEE) द्वारा मापी गई बाएँ एट्रियल एपेंडेज की खाली होने की वेग, एपेंडेज में थ्रोम्बस निर्माण के जोखिम को दर्शाती है।
• हालाँकि, एपेंडेज वेग का नियमित रूप से मापन नहीं किया जाता, इसलिए इसे CHA₂DS₂-VA स्कोरिंग प्रणाली में शामिल नहीं किया गया है।
• फिजियोलॉजिकल एपेंडेज वेग 40–60 cm/s है।
• एपेंडेज वेग <40 cm/s एट्रियल कार्डियोमायोपैथी (ACMP) का संकेत है।
• एपेंडेज वेग <20 cm/s गंभीर ACMP का संकेत है।
• इन रोगियों में प्रायः लगातार या स्थायी AF होता है।
• एपेंडेज में थ्रोम्बस (वेग <20 cm/s पर) पर्याप्त एंटीकॉग्युलेशन के बावजूद हो सकता है।

चिकित्सा में सभी स्कोरिंग प्रणालियों का सिद्धांत यह है कि लाभ जटिलता से अधिक होना चाहिए।

• जितने अधिक पैरामीटर होंगे, प्रणाली उतनी जटिल होगी और क्लिनिकल अभ्यास में उसका उपयोग उतना कम होगा।
• TEE का नियमित रूप से उपयोग नहीं किया जाता; अतः एपेंडेज खाली होने की वेग सामान्यतः उपलब्ध नहीं होती।
• यदि यह पैरामीटर नियमित रूप से उपलब्ध होता, तो इसे AF में थ्रोम्बोएम्बोलिज़्म जोखिम स्कोर में अवश्य शामिल किया जाता।

निम्नलिखित तालिकाएँ उन क्लिनिकल स्थितियों का सार प्रस्तुत करती हैं

• जिनमें कार्डियोवर्शन से पूर्व बाएँ एट्रियल एपेंडेज थ्रोम्बस को बाहर करने हेतु TEE की सिफारिश की जाती है या विचार किया जाना चाहिए,
• पर्याप्त एंटीकॉग्युलेशन के बावजूद।

कार्डियोवर्शन से पूर्व TEE – एंटीकॉग्युलेशन के बावजूद संकेत
क्षणिक इस्कीमिक आक्रमण (TIA) का इतिहास
स्ट्रोक का इतिहास
एंटीकॉग्युलेन्ट का अनियमित सेवन
INR < 2 (वारफरिन पर)
इंट्राकार्डियक थ्रोम्बस का इतिहास (विशेषकर बाएँ एट्रियल एपेंडेज में)
बाएँ एट्रियल एपेंडेज खाली होने की वेग < 20 cm/s का इतिहास

कार्डियोवर्शन से पूर्व TEE – एंटीकॉग्युलेशन के बावजूद विचार करें
CHA2DS2-VA ≥ 3
लगातार एट्रियल फाइब्रिलेशन
बायाँ एट्रियम > 50 mm या > 45 ml/m2
बाएँ एट्रियम में स्वस्फूर्त इको कॉन्ट्रास्ट का इतिहास
माइट्रल स्टेनोसिस (मध्यम, गंभीर)
बाएँ एट्रियल एपेंडेज खाली होने की वेग 20–40 cm/s का इतिहास
यांत्रिक वाल्व
कार्डियक अमाइलॉयडोसिस
हाइपरट्रॉफिक कार्डियोमायोपैथी
लेफ्ट वेंट्रिकुलर इजेक्शन फ्रैक्शन < 40 %
थ्रोम्बोफिलिक अवस्था
इडियोपैथिक थ्रोम्बोसिस के बाद की स्थिति

एट्रियल फाइब्रिलेशन की कार्डियोवर्शन	क्लास
हीमोडायनामिक रूप से अस्थिर एट्रियल फाइब्रिलेशन/फ्लटर में त्वरित विद्युत कार्डियोवर्शन की सिफारिश की जाती है (बाएँ एट्रियल थ्रोम्बस को बाहर करना आवश्यक नहीं)।	I
एट्रियल फाइब्रिलेशन/फ्लटर की नियोजित कार्डियोवर्शन (औषधीय या विद्युत) से पूर्व कम से कम 4 सप्ताह एंटीकॉग्युलेशन (NOAC या वारफरिन) की सिफारिश की जाती है, CHA₂DS₂-VA स्कोर की परवाह किए बिना।	I
यदि कार्डियोवर्शन से पूर्व कम से कम 4 सप्ताह एंटीकॉग्युलेशन नहीं दिया गया है, तो एट्रियल फाइब्रिलेशन/फ्लटर की नियोजित कार्डियोवर्शन (औषधीय या विद्युत) से पूर्व बाएँ एट्रियल थ्रोम्बस को बाहर करने हेतु (24 घंटे से अधिक पुरानी नहीं) ट्रांसओसोफेजियल इकोकार्डियोग्राफी की सिफारिश की जाती है।	I
निम्न इतिहास होने पर किसी भी कार्डियोवर्शन (औषधीय या विद्युत) से पूर्व ट्रांसओसोफेजियल इकोकार्डियोग्राफी की सिफारिश की जाती है: बाएँ एट्रियल थ्रोम्बस, स्ट्रोक, क्षणिक इस्कीमिक आक्रमण (TIA)।	I
निम्न सभी मानदंड पूरे होने पर बाएँ एट्रियल थ्रोम्बस को बाहर माना जाता है: नॉन-वॉल्वुलर, नव-निदान AF जिसकी अवधि < 24 घंटे (लक्षणों के आधार पर) CHA₂DS₂-VA स्कोर 0–1 TIA या स्ट्रोक का कोई इतिहास नहीं EF > 50 %	I
लगातार एट्रियल फाइब्रिलेशन/फ्लटर वाले प्रत्येक रोगी में कम से कम एक बार कार्डियोवर्शन (विद्युत या औषधीय) का प्रयास किया जाना चाहिए।	IIa
संदिग्ध टैकीकार्डिया-प्रेरित कार्डियोमायोपैथी के साथ लगातार एट्रियल फाइब्रिलेशन/फ्लटर में विद्युत कार्डियोवर्शन को एक डायग्नोस्टिक प्रक्रिया के रूप में विचार किया जाना चाहिए।	IIa
यदि एट्रियल फाइब्रिलेशन > 24 घंटे से अधिक समय तक रहता है और बाएँ एट्रियल थ्रोम्बस को बाहर नहीं किया गया है (अपर्याप्त ≥ 4 सप्ताह एंटीकॉग्युलेशन या 24 घंटे से अधिक पुरानी/अनुपस्थित ट्रांसओसोफेजियल इकोकार्डियोग्राफी), तो नियोजित कार्डियोवर्शन (औषधीय या विद्युत) की सिफारिश नहीं की जाती।	III
कार्डियोवर्शन (औषधीय या विद्युत) के बाद कम से कम 4 सप्ताह एंटीकॉग्युलेशन की सिफारिश की जाती है, साइनस रिद्म की उपस्थिति (इन 4 सप्ताह के दौरान) और CHA₂DS₂-VA स्कोर की परवाह किए बिना।	I
प्री-एक्साइटेड AF में निम्नलिखित निषिद्ध हैं: एडेनोसिन वेरापामिल डिल्टियाजेम बीटा-ब्लॉकर डिगॉक्सिन एमियोडैरोन	III