Kardioverzia a fibrilácia predsiení - Základný prehľad

Cieľ liečby fibrilácie predsiení (FiP) je odstrániť alebo redukovať epizódy FiP.

Kardioverzia je terapeutický zákrok, ktorý preruší arytmiu a obnoví sínusový rytmus.

Obnovenie sínusového rytmu sa označuje ako „verzia“ na sínusový rytmus, čo znamená „návrat“ na sínusový rytmus.

Kardioverzia doslova znamená „návrat srdca“ na sínusový rytmus.

Najčastejšia arytmia, pre ktorú sa indikuje kardioverzia, je FiP.

Schéma kardioverzie znázorňujúca prechod z fibrilácie predsiení na sínusový rytmus dokumentovaný zmenou EKG záznamu.

Poznáme 3 spôsoby kardioverzie:

Farmakologická (i.v.) kardioverzia

Za účelom kardioverzie sa podávajú antiarytmiká (i.v.).

Farmakologická (p.o.) kardioverzia - Pill in the Pocket

Za účelom kardioverzie sa podávajú antiarytmiká (p.o.).

Elektrická kardioverzia

Za účelom kardioverzie sa aplikuje elektrický výboj pomocou defibrilátora.

Spontánna kardioverzia znamená, že epizóda FiP sama terminuje a obnoví sa sínusový rytmus.

Najčastejšie ide o paroxyzmálnu FiP.

Kardioverzia FiP môže byť emergentná, urgentná, akútna alebo elektívna.

Pojmy emergentná, urgentná a akútna sa často zamieňajú.

Časovanie výkonu – terminológia
Typ výkonu	Časové plánovanie výkonu
Emergentný	Sekundy až minúty
Urgentný	Minúty až hodiny
Akútny	Hodiny až dni
Elektívny	Dni až mesiace

V klinickej praxi sa najčastejšie používajú pojmy urgentná, akútna a elektívna kardioverzia FiP.

Schéma urgentnej elektrickej kardioverzie znázorňujúca okamžité obnovenie sínusového rytmu pri fibrilácii predsiení pomocou synchronizovaného elektrického výboja.

Urgentná elektrická kardioverzia FiP

Indikácia:

Hemodynamicky nestabilná tachy-FiP, ktorá väčšinou vzniká pri frekvencii >170/min.
U pacienta hrozí do 30 min. kardiorespiračné zlyhanie až smrť.

V tomto prípade ide o vitálnu indikáciu.

Nezáleží na tom, či je alebo nie je vylúčený trombus v ľavej predsieni.

Schéma akútnej farmakologickej kardioverzie fibrilácie predsiení intravenóznymi antiarytmikami s povinným vylúčením trombu v ľavej predsieni pred obnovením sínusového rytmu.

Akútna farmakologická (i.v.) kardioverzia FiP

Indikácia:

Relatívne hemodynamicky stabilná tachy-FiP, čo je väčšinou pri frekvencii 120–170/min.
Ide o stav, pri ktorom do 12–24 hod hrozí kardiorespiračné zlyhanie.

Pacient musí mať vylúčený trombus v ľavej predsieni.

Ak nie je vylúčený trombus, volí sa kontrola frekvencie (betablokátor, verapamil, diltiazem).

Schéma akútnej farmakologickej kardioverzie fibrilácie predsiení perorálnymi antiarytmikami s nutnosťou vylúčenia trombu v ľavej predsieni pred obnovením sínusového rytmu.

Akútna farmakologická (p.o.) kardioverzia FiP - Pill in the Pocket

Indikácia:

Symptomatická hemodynamicky stabilná epizóda FiP,

u pacienta, ktorý má paroxyzmálnu FiP s výskytom epizód 1× za 2–6 mesiacov.

Pacient neužíva chronickú liečbu na kontrolu rytmu (pre dlhodobé nežiaduce účinky alebo ju odmieta).

Pacient musí mať vylúčený trombus v ľavej predsieni.
Pri palpitáciách pacient užije IC antiarytmikum (propafenón alebo flekainid).

30 min. pred IC antiarytmikom užije liek ktorý spomaľuje AV uzol (betablokátor, verapamil, alebo diltiazem)
Je to prevencia deblokovaného (1:1) flutteru predsiení.

Elektívna elektrická kardioverzia FiP:

Indikácia:

Perzistujúca FiP s epizódou, ktorá trvá dlhšie ako mesiac.

Pacient je hemodynamicky stabilný.

Pacient musí mať vylúčený trombus v ľavej predsieni.

Farmakologická vs. Elektrická kardioverzia a fibrilácia predsiení
Parameter	Farmakologická kardioverzia	Elektrická kardioverzia
Metóda	Antiarytmiká (i.v. alebo p.o.)	Elektrický výboj cez hrudné elektródy
Rýchlosť účinku	Pomalšia (10 min.–8 hod.)	Okamžitý efekt po výboji
Úspešnosť	40–90 % (závisí od lieku a trvania FiP)	> 90 % (závisí od trvania FiP)
Anestézia	Nie	Áno, krátka sedácia
Riziko tromboembólie	Rovnaké (antikoagulácia pred aj po výkone)	Rovnaké (antikoagulácia pred aj po výkone)
Indikácie	Stabilný pacient, menej symptomatický	Hemodynamická nestabilita alebo elektívna kardioverzia (ak bola farmakologická kardioverzia bez efektu)
Použitie pri štrukturálnom poškodení srdca (EF < 40 %)	Amiodarón (pozor na iné lieky)	Možno použiť bez obmedzenia
Nežiaduce účinky	Arytmie, Torsades de Pointes (trieda III), bradykardia	Prechodná hypotenzia, bradykardia

Vyšetrenia pred elektívnou elektrickou kardioverziou fibrilácie predsiení
Vyšetrenie	Podmienka	Prečo
Nalačno	> 2 hod tekutiny, > 6 hod pevná strava	Prevencia aspirácie počas EKV
Laboratórne parametre	KO, INR, Na, K, urea, kreatinín, CRP, TSH, Mg (≤ 2 týždne)	Optimalizácia vnútorného prostredia, riziko krvácania
EKG	Tesne pred EKV	Možná spontánna kardioverzia
Antikoagulačná liečba	4 týždne pred a 4 týždne po EKV	Prevencia tromboembolizmu
Transtorakálna echokardiografia	≤ 6 mesiacov	Funkcia komôr, chlopne, štruktúry
Transezofageálna echokardiografia	≤ 1 deň (ak nie je 4 týždne AKL)	Vylúčenie trombu v ľavej predsieni

Faktory, ktoré znižujú úspešnosť kardioverzie

Ľavá predsieň >50 mm alebo >45 ml/m²
Epizóda perzistujúcej FiP > 1 rok
Pretrvávanie FiP napriek adekvátnej antiarytmickej liečbe
Pretrváva akútny kritický stav (sepsa, infarkt myokardu atď.) alebo rizikový stav (alkohol, drogy, stres atď.)
Obezita (BMI >30)

Udržanie sínusového rytmu (SR) po kardioverzii, aj napriek antiarytmickej liečbe, je individuálne.

SR pretrváva u 50–90 % pacientov (prvé 3 mesiace).
Dôležité je eliminovať rizikové faktory a trigre FiP.

Úspešnosť elektívnej elektrickej kardioverzie (EKV) sa zvýši o 10–30 %.

Ak pacient začne užívať antiarytmickú liečbu pred EKV,
v prípade úspešnej EKV by mal pacient užívať antiarytmickú liečbu naďalej.

Komplikácie kardioverzie (farmakologickej alebo elektrickej)
Komplikácia	Mechanizmus	Manažment / Prevencia
Tromboembolická mozgová príhoda	Počas kardioverzie sa môže uvoľniť trombus z predsiene (ak je prítomný).	Transezofageálne echo alebo antikoagulačná liečba 4 týždne pred kardioverziou.
Formácia trombu po kardioverzii	Pre stunning predsiení môže do 4 týždňov vzniknúť trombus.	Antikoagulačná liečba 4 týždne po kardioverzii, bez ohľadu na CHA₂DS₂-VA skóre, potom pokračovať podľa skóre.
Deblokovaný flutter predsiení 1 : 1	Hrozí pri podaní IC antiarytmík (propafenón, flekainid).	Pred podaním IC antiarytmík podať betablokátor alebo kalciový blokátor (verapamil, diltiazem).
Komorová fibrilácia	Hrozí pri elektrickej kardioverzii, riziko < 1 % kvôli asynchrónnemu výboju.	Synchrónna elektrická kardioverzia.
Bradykardia (< 50/min)	Pre supresiu SA uzla počas FiP. Preexistujúca porucha SA uzla. Efekt amiodarónu, betablokátorov.	Atropín (0,5–1 mg i.v.)
Zástava SA uzla (sinus arrest)	Pre supresiu SA uzla počas FiP. Preexistujúca porucha SA uzla. Efekt amiodarónu, betablokátorov.	Atropín (0,5–1 mg i.v.), dočasná externá kardiostimulácia.
Hypotenzia (systola < 90 mmHg)	Vzniká spolu s bradykardiou a pre náhlu hemodynamickú zmenu.	Fyziologický roztok 500 ml i.v.
Popálenie kože	Vzniká pre málo gélu na elektródach počas elektrickej kardioverzie.	Dostatočné potretie elektród gélom.

Schéma znázorňujúca riziko cievnej mozgovej príhody po kardioverzii fibrilácie predsiení v dôsledku mobilizácie trombu z ľavej predsiene pri obnovení sínusového rytmu.

Trombus pri nevalvulárnej fibrilácii predsiení (FiP) vzniká najčastejšie v ušku ľavej predsiene (90 %).

Vyprázdňovacia rýchlosť uška, meraná pri transezofageálnej echokardiografii (TEE), informuje o riziku vzniku trombu v ušku.
Rýchlosť v ušku sa však štandardne nemeria, preto nie je zahrnutá v CHA₂DS₂-VA skórovacom systéme.
Fyziologická rýchlosť v ušku je 40–60 cm/s.
Znížená rýchlosť v ušku <40 cm/s informuje o atriálnej kardiomyopatii (AKMP).
Rýchlosť v ušku <20 cm/s informuje o závažnej AKMP.

Takíto pacienti majú perzistentnú alebo permanentnú FiP.
Trombus v ušku (pri rýchlosti <20 cm/s) môže vzniknúť napriek adekvátnej antikoagulačnej liečbe.

Vyprázdňovacia rýchlosť uška a riziko trombu v ušku
Vyprázdňovacia rýchlosť	Riziko trombu – perzistentná/permanentná FiP na antikoagulačnej liečbe
< 20 cm/s	15–20 %
20–40 cm/s	5–10 %
40–50 cm/s	< 2–5 %
> 50 cm/s	< 1 %

Princíp všetkých skórovacích systémov v medicíne je, že benefit skórovacieho systému musí prevažovať nad komplikovanosťou.

Čím viac parametrov má skórovací systém, tým je komplikovanejší a menej sa používa v praxi.
Bežne sa u pacientov nerobí TEE echo, preto nie je dostupný údaj o vyprázdňovacej rýchlosti v ušku.
Keby bol tento údaj bežne dostupný, určite by bol zahrnutý v skórovacích systémoch na riziko tromboembolizmu pri FiP.

V nasledujúcich tabuľkách sú klinické situácie,

kedy sa odporúča alebo by sa malo zvážiť TEE echo na vylúčenie trombu v ušku ľavej predsiene,
napriek adekvátnej antikoagulačnej liečbe pred kardioverziou.

TEE pred kardioverziou – indikácie napriek antikoagulácii
Tranzitórny ischemický atak (TIA) v anamnéze
Cievna mozgová príhoda (CMP) v anamnéze
Nepravidelné užívanie antikoagulačnej liečby
INR < 2 (pri užívaní warfarínu)
Trombus v srdci (najmä v ušku ľavej predsiene) v anamnéze
Vyprázdňovacia rýchlosť uška ľavej predsiene < 20 cm/s v anamnéze

TEE pred kardioverziou – zvážiť napriek antikoagulácii
CHA₂DS₂-VA ≥ 3
Perzistentná fibrilácia predsiení
Ľavá predsieň > 50 mm alebo > 45 ml/m²
Spontánny echokontrast v ľavej predsieni v anamnéze
Mitrálná stenóza (stredná, závažná)
Vyprázdňovacia rýchlosť uška ľavej predsiene 20–40 cm/s v anamnéze
Mechanická chlopňa
Kardiálna amyloidóza
Hypertrofická kardiomyopatia
Ejekčná frakcia ľavej komory < 40 %
Trombofilný stav
Stav po idiopatickej trombóze

Kardioverzia fibrilácie predsiení	Trieda
Urgentná elektrická kardioverzia sa odporúča u hemodynamicky nestabilného pacienta s fibriláciou/flutterom predsiení (nemusí byť vylúčený trombus v ľavej predsieni).	I
Pred elektívnou kardioverziou (farmakologickou, elektrickou) fibrilácie/flutteru predsiení sa odporúča minimálne 4-týždňová antikoagulačná liečba (NOAC alebo warfarín), bez ohľadu na CHA₂DS₂-VA skóre.	I
Pred elektívnou kardioverziou (farmakologickou, elektrickou) fibrilácie/flutteru predsiení sa odporúča transezofageálna echokardiografia (nie staršia ako 24 hodín) na vylúčenie trombu v ľavej predsieni, ak pacient neužíval antikoagulačnú liečbu (minimálne 4 týždne pred kardioverziou).	I
Transezofageálna echokardiografia sa odporúča vždy pred kardioverziou (farmakologickou, elektrickou), ak má pacient v anamnéze: trombus v ľavej predsieni, cievnú mozgovú príhodu (CMP), tranzitórny ischemický atak (TIA).	I
Trombus v ľavej predsieni sa považuje za vylúčený, ak sú splnené všetky nasledujúce kritériá: Nevalvulárna novodiagnostikovaná FiP trvá < 24 hodín (podľa symptómov) CHA₂DS₂-VA skóre 0–1 Bez TIA alebo CMP v anamnéze EF > 50 %	I
Každý pacient s perzistentnou fibriláciou/flutterom predsiení by mal mať minimálne jeden pokus o kardioverziu (elektrickú alebo farmakologickú).	IIa
Elektrická kardioverzia ako diagnostický výkon, by sa mala zvážiť pri perzistentnej fibrilácii/flutteri predsiení s podozrením na tachykardiou indukovanú kardiomyopatiu.	IIa
Elektívna kardioverzia (farmakologická, elektrická) sa neodporúča, ak fibrilácia predsiení trvá > 24 hodín a nie je vylúčený trombus v ľavej predsieni (nedostatočná antikoagulácia ≥ 4 týždne alebo chýbajúca transezofageálna echokardiografia nie staršia ako 24 hodín).	III
Po kardioverzii (farmakologickej, elektrickej) sa odporúča antikoagulačná liečba minimálne 4 týždne, bez ohľadu na prítomnosť sínusového rytmu (počas 4 týždňov) a bez ohľadu na CHA₂DS₂-VA skóre.	I
Pri preexcitovanej FiP sú kontraindikované: Adenozín Verapamil Diltiazem Betablokátory Digoxín Amiodarón	III