Cardioversão elétrica da fibrilhação auricular

Indicações para cardioversão elétrica da fibrilhação auricular (FA):

FA taquicárdica hemodinamicamente instável (choque cardiogénico, edema pulmonar, hipotensão grave, isquemia miocárdica)

Trata-se de uma indicação vital; não é necessária exclusão de trombo na aurícula esquerda.

FA persistente quando está planeado controlo do ritmo (cardioversão eletiva)

Trata-se de um procedimento eletivo; deve ser excluído trombo na aurícula esquerda.

Exames antes da cardioversão elétrica eletiva da fibrilhação auricular
Exame	Requisito	Explicação
Jejum	> 2 h líquidos, > 6 h alimentos sólidos	Prevenção de aspiração durante cardioversão elétrica
Parâmetros laboratoriais	Hemograma completo, INR, Na, K, ureia, creatinina, PCR, TSH, Mg (≤ 2 semanas)	Otimização do meio interno, avaliação do risco hemorrágico
ECG	Imediatamente antes da cardioversão elétrica	Possível cardioversão espontânea
Anticoagulação	4 semanas antes e 4 semanas após cardioversão elétrica	Prevenção de tromboembolismo
Ecocardiografia transtorácica	≤ 6 meses	Função ventricular, válvulas, estruturas cardíacas
Ecocardiografia transesofágica	≤ 1 dia (se não houver 4 semanas de anticoagulação)	Exclusão de trombo na aurícula esquerda

Cardioversão elétrica

São aplicados elétrodos revestidos com gel condutor elétrico no tórax do doente.

Um elétrodo é colocado à direita, paraesternal, ao nível do 2.º–3.º espaço intercostal.
O segundo elétrodo é colocado à esquerda, na linha médio-axilar, ao nível do 5.º espaço intercostal (próximo do ápex cardíaco).

Utiliza-se um choque bifásico.

A primeira fase desloca-se do primeiro para o segundo elétrodo e a segunda fase desloca-se no sentido oposto, do segundo para o primeiro elétrodo.
Comparativamente ao choque monofásico, requer menos energia e, por isso, causa menor lesão miocárdica.
O choque despolariza completamente todo o miocárdio e o sistema de condução cardíaco, resultando num “reset” da atividade elétrica cardíaca.

Parâmetros elétricos da cardioversão: 1000 V, 20 A, 10 ms.
São administrados no máximo 3 choques (150 J – 200 J – 200 J); a pausa entre choques é de 3 minutos.
Na cardioversão da FA, utiliza-se um choque sincronizado, isto é, o desfibrilhador administra o choque sincronizado com a onda R.

O desfibrilhador regista um ECG de uma derivação através dos elétrodos torácicos,
e o dispositivo sincroniza cada choque com a onda R.

A administração de um choque não sincronizado em relação à onda R é designada desfibrilhação.

Durante a desfibrilhação, o choque pode coincidir com a onda T (período vulnerável), resultando num fenómeno R-on-T,

que pode desencadear fibrilhação ventricular, exigindo nova desfibrilhação.

É utilizada para conversão de taquicardia ventricular ou fibrilhação ventricular.
A desfibrilhação (cardioversão não sincronizada) não é utilizada para conversão da FA.

A taxa de sucesso da cardioversão elétrica aumenta em 10–30%.

Se o doente iniciar terapêutica antiarrítmica antes da cardioversão elétrica,
em caso de cardioversão bem-sucedida, a terapêutica antiarrítmica deve ser mantida.

Esquema da cardioversão elétrica da fibrilação atrial após carga prévia com amiodarona, ressaltando a necessidade de excluir trombo no átrio esquerdo antes da restauração do ritmo sinusal.

Pré-medicação antes da cardioversão elétrica
Fármaco	Via	Dose	Tempo antes da cardioversão elétrica
Amiodarona	por via intravenosa	150–300 mg administrados durante 30 minutos	30–60 minutos antes da cardioversão elétrica
Amiodarona	por via oral	200 mg três vezes por dia (dose cumulativa 10 g)	2–3 semanas antes da cardioversão elétrica
Propafenona	por via intravenosa	70–150 mg administrados durante 10 minutos	Imediatamente antes da cardioversão elétrica
Propafenona	por via oral	225–425 mg duas vezes por dia	2–3 dias antes da cardioversão elétrica
Flecainida	por via intravenosa	70–150 mg administrados durante 10 minutos	Imediatamente antes da cardioversão elétrica
Flecainida	por via oral	50 mg duas vezes por dia	2–3 dias antes da cardioversão elétrica

Cardioversão elétrica da fibrilhação auricular	Classe
Recomenda-se cardioversão elétrica urgente em doente hemodinamicamente instável com fibrilhação auricular/flutter (não é necessária exclusão de trombo na aurícula esquerda).	I
Antes da cardioversão eletiva de fibrilhação auricular/flutter, recomenda-se pelo menos 4 semanas de anticoagulação (NOAC ou varfarina), independentemente do score CHA₂DS₂-VA.	I
Antes da cardioversão eletiva de fibrilhação auricular/flutter, recomenda-se ecocardiografia transesofágica (não superior a 24 horas) para excluir trombo na aurícula esquerda se o doente não recebeu anticoagulação durante pelo menos 4 semanas antes da cardioversão.	I
Recomenda-se ecocardiografia transesofágica antes de qualquer cardioversão (farmacológica ou elétrica) se o doente tiver história de: trombo na aurícula esquerda, AVC, acidente isquémico transitório (AIT).	I
Todo o doente com fibrilhação auricular/flutter persistente deve realizar pelo menos uma tentativa de cardioversão (elétrica ou farmacológica).	IIa
Deve ser considerada cardioversão elétrica como procedimento diagnóstico na fibrilhação auricular/flutter persistente com suspeita de miocardiopatia induzida por taquicardia.	IIa
Não se recomenda cardioversão eletiva se a fibrilhação auricular durar > 24 horas e não tiver sido excluído trombo na aurícula esquerda (anticoagulação insuficiente ≥ 4 semanas ou ausência de ecocardiografia transesofágica não superior a 24 horas).	III
Após cardioversão elétrica, recomenda-se anticoagulação durante pelo menos 4 semanas, independentemente do sucesso da cardioversão, da presença de ritmo sinusal (durante estas 4 semanas) e independentemente do score CHA₂DS₂-VA.	I