Atriyal fibrilasyonun elektriksel kardiyoversiyonu

Atriyal fibrilasyonun (AF) elektriksel kardiyoversiyonu için endikasyonlar:

Hemodinamik olarak instabil taşikardik AF (kardiyojenik şok, pulmoner ödem, ağır hipotansiyon, miyokard iskemisi)

Bu vital endikasyondur; sol atriyum trombüsünün dışlanması gerekmez.

Ritim kontrolü planlanan persistan AF (elektif kardiyoversiyon)

Bu elektif bir işlemdir; sol atriyum trombüsü dışlanmalıdır.

Senkronize elektrik şoku kullanılarak atriyal fibrilasyondan sinüs ritminin yeniden sağlanmasını gösteren elektriksel kardiyoversiyon şeması.

Atriyal fibrilasyonun elektif elektriksel kardiyoversiyonu öncesi tetkikler
Tetkik	Gereklilik	Açıklama
Açlık	> 2 saat sıvı, > 6 saat katı gıda	Elektriksel kardiyoversiyon sırasında aspirasyonun önlenmesi
Laboratuvar parametreleri	Tam kan sayımı, INR, Na, K, üre, kreatinin, CRP, TSH, Mg (≤ 2 hafta)	İç ortamın optimize edilmesi, kanama riskinin değerlendirilmesi
EKG	Elektriksel kardiyoversiyon hemen öncesinde	Olası spontan kardiyoversiyon
Antikoagülasyon	Elektriksel kardiyoversiyondan önce 4 hafta ve sonra 4 hafta	Tromboembolinin önlenmesi
Transtorasik ekokardiyografi	≤ 6 ay	Ventrikül fonksiyonu, kapaklar, kardiyak yapılar
Transözofageal ekokardiyografi	≤ 1 gün (öncesinde 4 hafta antikoagülasyon yoksa)	Sol atriyum trombüsünün dışlanması

Elektriksel kardiyoversiyon

Elektrik iletken jel ile kaplı elektrotlar hastanın göğsüne uygulanır.

Bir elektrot sağ parasternal bölgede 2.–3. interkostal aralık düzeyine yerleştirilir.
İkinci elektrot solda, midaksiller hatta 5. interkostal aralık düzeyine (kalp apeksine yakın) yerleştirilir.

Bifazik şok kullanılır.

Birinci faz birinci elektrottan ikinci elektrota, ikinci faz ise ters yönde, ikinci elektrottan birinci elektrota ilerler.
Monofazik şoka kıyasla daha az enerji gerektirir ve bu nedenle daha az miyokardiyal hasara yol açar.
Şok tüm miyokardı ve kardiyak ileti sistemini tamamen depolarize ederek kardiyak elektriksel aktivitenin “resetlenmesine” neden olur.

Kardiyoversiyonun elektriksel parametreleri: 1000 V, 20 A, 10 ms.
En fazla 3 şok uygulanır (150 J – 200 J – 200 J); şoklar arası bekleme 3 dakikadır.
AF kardiyoversiyonunda senkronize şok kullanılır; yani defibrilatör şoku R dalgasına zamanlayarak verir.

Defibrilatör göğüs elektrotları üzerinden tek derivasyonlu bir EKG kaydeder,
ve cihaz her şoku R dalgasına zamanlar.

R dalgasına göre senkronize olmayan şok uygulaması defibrilasyon olarak adlandırılır.

Defibrilasyon sırasında şok T dalgasına (vulnerabl dönem) denk gelebilir ve R-on-T fenomenine yol açarak,

tekrar defibrilasyon gerektiren ventriküler fibrilasyonu tetikleyebilir.

Ventriküler taşikardi veya ventriküler fibrilasyonun konversiyonu için kullanılır.
Defibrilasyon (senkronize olmayan kardiyoversiyon) AF konversiyonu için kullanılmaz.

Elektriksel kardiyoversiyonun başarı oranı %10–30 artar.

Hasta elektriksel kardiyoversiyon öncesinde antiaritmik tedaviye başlarsa,
başarılı kardiyoversiyon durumunda antiaritmik tedavi sürdürülmelidir.

Amiodaronla önceden yükleme sonrası atriyal fibrilasyonun elektriksel kardiyoversiyonunu gösteren şema; sinüs ritmi yeniden sağlanmadan önce sol atriyumda trombüsün dışlanması gerekliliğini vurgular.

Elektriksel kardiyoversiyon öncesi premedikasyon
İlaç	Uygulama yolu	Doz	Elektriksel kardiyoversiyondan önce zamanlama
Amiodaron	intravenöz	30 dakika içinde 150–300 mg uygulanır	Elektriksel kardiyoversiyondan 30–60 dakika önce
Amiodaron	oral	200 mg günde üç kez (kümülatif doz 10 g)	Elektriksel kardiyoversiyondan 2–3 hafta önce
Propafenon	intravenöz	10 dakika içinde 70–150 mg uygulanır	Elektriksel kardiyoversiyon hemen öncesinde
Propafenon	oral	225–425 mg günde iki kez	Elektriksel kardiyoversiyondan 2–3 gün önce
Flekainid	intravenöz	10 dakika içinde 70–150 mg uygulanır	Elektriksel kardiyoversiyon hemen öncesinde
Flekainid	oral	50 mg günde iki kez	Elektriksel kardiyoversiyondan 2–3 gün önce

Atriyal fibrilasyonun elektriksel kardiyoversiyonu	Sınıf
Hemodinamik olarak instabil atriyal fibrilasyon/flutter hastasında urgent elektriksel kardiyoversiyon önerilir (sol atriyum trombüsünün dışlanması gerekmez).	I
Atriyal fibrilasyon/flutter için elektif kardiyoversiyon öncesinde, CHA₂DS₂-VA skorundan bağımsız olarak en az 4 hafta antikoagülasyon (NOAC veya warfarin) önerilir.	I
Atriyal fibrilasyon/flutter için elektif kardiyoversiyon öncesinde, hasta kardiyoversiyondan önce en az 4 hafta antikoagülasyon almamışsa, sol atriyum trombüsünü dışlamak için (24 saatten eski olmayan) transözofageal ekokardiyografi önerilir.	I
Aşağıdaki öyküsü olan hastalarda herhangi bir kardiyoversiyon (farmakolojik veya elektriksel) öncesinde transözofageal ekokardiyografi önerilir: sol atriyum trombüsü, inme, geçici iskemik atak (TIA).	I
Persistan atriyal fibrilasyon/flutter olan her hastada en az bir kez kardiyoversiyon (elektriksel veya farmakolojik) denenmelidir.	IIa
Taşikardiye bağlı kardiyomiyopati şüphesi olan persistan atriyal fibrilasyon/flutter hastasında tanısal amaçla elektriksel kardiyoversiyon düşünülmelidir.	IIa
Atriyal fibrilasyon > 24 saat sürüyorsa ve sol atriyum trombüsü dışlanmamışsa (yetersiz antikoagülasyon ≥ 4 hafta veya 24 saatten eski olmayan transözofageal ekokardiyografi yoksa), elektif kardiyoversiyon önerilmez.	III
Elektriksel kardiyoversiyon sonrası, kardiyoversiyon başarısından, sinüs ritminin varlığından (bu 4 hafta boyunca) ve CHA₂DS₂-VA skorundan bağımsız olarak en az 4 hafta antikoagülasyon önerilir.	I