Cardioversión eléctrica de la fibrilación auricular

Indicaciones para la cardioversión eléctrica de la fibrilación auricular (FA):

FA taquicárdica hemodinámicamente inestable (shock cardiogénico, edema pulmonar, hipotensión grave, isquemia miocárdica)

Se trata de una indicación vital; no se requiere exclusión de trombo en la aurícula izquierda.

FA persistente cuando se planifica control del ritmo (cardioversión electiva)

Se trata de un procedimiento electivo; debe excluirse trombo en la aurícula izquierda.

Estudios previos a la cardioversión eléctrica electiva de la fibrilación auricular
Estudio	Requisito	Explicación
Ayuno	> 2 h líquidos, > 6 h alimentos sólidos	Prevención de aspiración durante la cardioversión eléctrica
Parámetros de laboratorio	Hemograma completo, INR, Na, K, urea, creatinina, PCR, TSH, Mg (≤ 2 semanas)	Optimización del medio interno, evaluación del riesgo hemorrágico
ECG	Inmediatamente antes de la cardioversión eléctrica	Posible cardioversión espontánea
Anticoagulación	4 semanas antes y 4 semanas después de la cardioversión eléctrica	Prevención del tromboembolismo
Ecocardiografía transtorácica	≤ 6 meses	Función ventricular, válvulas, estructuras cardíacas
Ecocardiografía transesofágica	≤ 1 día (si no hay 4 semanas de anticoagulación)	Exclusión de trombo en la aurícula izquierda

Cardioversión eléctrica

Se aplican electrodos recubiertos con gel conductor eléctrico en el tórax del paciente.

Un electrodo se coloca paraesternal derecho a nivel del 2.º–3.º espacio intercostal.
El segundo electrodo se coloca a la izquierda en la línea medioaxilar a nivel del 5.º espacio intercostal (cerca del ápex cardíaco).

Se utiliza una descarga bifásica.

La primera fase viaja del primer al segundo electrodo y la segunda fase viaja en dirección opuesta, del segundo al primer electrodo.
En comparación con la descarga monofásica, requiere menos energía y, por tanto, provoca menos lesión miocárdica.
La descarga despolariza por completo todo el miocardio y el sistema de conducción cardíaco, produciendo un «reinicio» de la actividad eléctrica cardíaca.

Parámetros eléctricos de la cardioversión: 1000 V, 20 A, 10 ms.
Se administran un máximo de 3 descargas (150 J – 200 J – 200 J); la pausa entre descargas es de 3 minutos.
En la cardioversión de la FA se utiliza una descarga sincronizada, es decir, el desfibrilador aplica la descarga cronometrada con la onda R.

El desfibrilador registra un ECG de una sola derivación a través de los electrodos torácicos,
y el dispositivo sincroniza cada descarga con la onda R.

La administración de una descarga no sincronizada respecto a la onda R se denomina desfibrilación.

Durante la desfibrilación, la descarga puede coincidir con la onda T (período vulnerable), produciendo un fenómeno R-sobre-T,

que puede desencadenar fibrilación ventricular y requerir una nueva desfibrilación.

Se utiliza para la conversión de taquicardia ventricular o fibrilación ventricular.
La desfibrilación (cardioversión no sincronizada) no se utiliza para la conversión de la FA.

La tasa de éxito de la cardioversión eléctrica aumenta un 10–30%.

Si el paciente inicia tratamiento antiarrítmico antes de la cardioversión eléctrica,
en caso de cardioversión exitosa, el tratamiento antiarrítmico debe continuarse.

Esquema de la cardioversión eléctrica de la fibrilación auricular tras carga previa con amiodarona, destacando la necesidad de excluir trombo en la aurícula izquierda antes de restaurar el ritmo sinusal.

Premedicación antes de la cardioversión eléctrica
Fármaco	Vía	Dosis	Tiempo previo a la cardioversión eléctrica
Amiodarona	intravenous	150–300 mg administrados durante 30 minutos	30–60 minutos antes de la cardioversión eléctrica
Amiodarona	oral	200 mg tres veces al día (dosis acumulada 10 g)	2–3 semanas antes de la cardioversión eléctrica
Propafenona	intravenous	70–150 mg administrados durante 10 minutos	Inmediatamente antes de la cardioversión eléctrica
Propafenona	oral	225–425 mg dos veces al día	2–3 días antes de la cardioversión eléctrica
Flecainida	intravenous	70–150 mg administrados durante 10 minutos	Inmediatamente antes de la cardioversión eléctrica
Flecainida	oral	50 mg dos veces al día	2–3 días antes de la cardioversión eléctrica

Cardioversión eléctrica de la fibrilación auricular	Clase
Se recomienda cardioversión eléctrica urgente en paciente hemodinámicamente inestable con fibrilación auricular/aleteo (no se requiere exclusión de trombo en la aurícula izquierda).	I
Antes de cardioversión electiva de fibrilación auricular/aleteo, se recomienda al menos 4 semanas de anticoagulación (ACOD o warfarina), independientemente de la puntuación CHA₂DS₂-VA.	I
Antes de cardioversión electiva de fibrilación auricular/aleteo, se recomienda ecocardiografía transesofágica (no más antigua de 24 horas) para excluir trombo en la aurícula izquierda si el paciente no ha recibido anticoagulación durante al menos 4 semanas antes de la cardioversión.	I
Se recomienda ecocardiografía transesofágica antes de cualquier cardioversión (farmacológica o eléctrica) si el paciente tiene antecedente de: trombo en la aurícula izquierda, ictus, accidente isquémico transitorio (AIT).	I
Todo paciente con fibrilación auricular/aleteo persistente debe someterse al menos a un intento de cardioversión (eléctrica o farmacológica).	IIa
Debe considerarse la cardioversión eléctrica como procedimiento diagnóstico en fibrilación auricular/aleteo persistente con sospecha de miocardiopatía inducida por taquicardia.	IIa
No se recomienda cardioversión electiva si la fibrilación auricular dura > 24 horas y no se ha excluido trombo en la aurícula izquierda (anticoagulación insuficiente ≥ 4 semanas o ausencia de ecocardiografía transesofágica no más antigua de 24 horas).	III
Tras la cardioversión eléctrica, se recomienda anticoagulación durante al menos 4 semanas, independientemente del éxito de la cardioversión, de la presencia de ritmo sinusal (durante estas 4 semanas) e independientemente de la puntuación CHA₂DS₂-VA.	I