Cardioversione elettrica della fibrillazione atriale

Indicazioni alla cardioversione elettrica della fibrillazione atriale (FA):

FA tachicardica emodinamicamente instabile (shock cardiogeno, edema polmonare, ipotensione severa, ischemia miocardica)

Si tratta di un’indicazione vitale; non è richiesta l’esclusione di trombo in atrio sinistro.

FA persistente quando è pianificato il controllo del ritmo (cardioversione elettiva)

Si tratta di una procedura elettiva; è necessario escludere un trombo in atrio sinistro.

Accertamenti prima della cardioversione elettrica elettiva della fibrillazione atriale
Accertamento	Requisito	Spiegazione
Digiuno	> 2 h liquidi, > 6 h cibo solido	Prevenzione dell’aspirazione durante la cardioversione elettrica
Parametri di laboratorio	Emocromo completo, INR, Na, K, urea, creatinina, CRP, TSH, Mg (≤ 2 settimane)	Ottimizzazione dell’ambiente interno, valutazione del rischio emorragico
ECG	Immediatamente prima della cardioversione elettrica	Possibile cardioversione spontanea
Anticoagulazione	4 settimane prima e 4 settimane dopo la cardioversione elettrica	Prevenzione del tromboembolismo
Ecocardiografia transtoracica	≤ 6 mesi	Funzione ventricolare, valvole, strutture cardiache
Ecocardiografia transesofagea	≤ 1 giorno (se assenza di 4 settimane di anticoagulazione)	Esclusione di trombo in atrio sinistro

Cardioversione elettrica

Vengono applicati sul torace del paziente elettrodi rivestiti con gel elettricamente conduttivo.

Un elettrodo viene posizionato a destra parasternale a livello del 2°–3° spazio intercostale.
Il secondo elettrodo viene posizionato a sinistra sulla linea medio-ascellare a livello del 5° spazio intercostale (vicino all’apice cardiaco).

Si utilizza una scarica bifasica.

La prima fase viaggia dal primo al secondo elettrodo e la seconda fase viaggia nella direzione opposta, dal secondo al primo elettrodo.
Rispetto a una scarica monofasica, richiede meno energia e quindi causa minore danno miocardico.
La scarica depolarizza completamente l’intero miocardio e il sistema di conduzione cardiaco, determinando un “reset” dell’attività elettrica cardiaca.

Parametri elettrici della cardioversione: 1000 V, 20 A, 10 ms.
Vengono erogate al massimo 3 scariche (150 J – 200 J – 200 J); la pausa tra le scariche è di 3 minuti.
Nella cardioversione della FA si utilizza una scarica sincronizzata, cioè il defibrillatore eroga la scarica in corrispondenza dell’onda R.

Il defibrillatore registra un ECG a singola derivazione tramite gli elettrodi toracici,
e sincronizza ogni scarica sull’onda R.

L’erogazione di una scarica non sincronizzata rispetto all’onda R è definita defibrillazione.

Durante la defibrillazione, la scarica può coincidere con l’onda T (periodo vulnerabile), determinando un fenomeno R-on-T,

che può innescare fibrillazione ventricolare richiedendo una nuova defibrillazione.

È utilizzata per la conversione di tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare.
La defibrillazione (cardioversione non sincronizzata) non viene utilizzata per la conversione della FA.

Il tasso di successo della cardioversione elettrica aumenta del 10–30%.

Se il paziente inizia la terapia antiaritmica prima della cardioversione elettrica,
in caso di cardioversione efficace, la terapia antiaritmica deve essere proseguita.

Schema della cardioversione elettrica della fibrillazione atriale dopo carico preliminare con amiodarone, evidenziando la necessità di escludere un trombo nell’atrio sinistro prima del ripristino del ritmo sinusale.

Premedicazione prima della cardioversione elettrica
Farmaco	Via	Dose	Tempistica prima della cardioversione elettrica
Amiodarone	endovenosa	150–300 mg somministrati in 30 minuti	30–60 minuti prima della cardioversione elettrica
Amiodarone	orale	200 mg tre volte al giorno (dose cumulativa 10 g)	2–3 settimane prima della cardioversione elettrica
Propafenone	endovenosa	70–150 mg somministrati in 10 minuti	Immediatamente prima della cardioversione elettrica
Propafenone	orale	225–425 mg due volte al giorno	2–3 giorni prima della cardioversione elettrica
Flecainide	endovenosa	70–150 mg somministrati in 10 minuti	Immediatamente prima della cardioversione elettrica
Flecainide	orale	50 mg due volte al giorno	2–3 giorni prima della cardioversione elettrica

Cardioversione elettrica della fibrillazione atriale	Classe
La cardioversione elettrica urgente è raccomandata nel paziente emodinamicamente instabile con fibrillazione/flutter atriale (non è richiesta l’esclusione di trombo in atrio sinistro).	I
Prima della cardioversione elettiva della fibrillazione/flutter atriale, è raccomandata almeno 4 settimane di anticoagulazione (NOAC o warfarin), indipendentemente dal punteggio CHA₂DS₂-VA.	I
Prima della cardioversione elettiva della fibrillazione/flutter atriale, è raccomandata ecocardiografia transesofagea (non più vecchia di 24 ore) per escludere trombo in atrio sinistro se il paziente non ha ricevuto anticoagulazione per almeno 4 settimane prima della cardioversione.	I
L’ecocardiografia transesofagea è raccomandata prima di qualsiasi cardioversione (farmacologica o elettrica) se il paziente ha anamnesi di: trombo in atrio sinistro, ictus, attacco ischemico transitorio (TIA).	I
Ogni paziente con fibrillazione/flutter atriale persistente dovrebbe essere sottoposto ad almeno un tentativo di cardioversione (elettrica o farmacologica).	IIa
La cardioversione elettrica come procedura diagnostica dovrebbe essere considerata nella fibrillazione/flutter atriale persistente con sospetta cardiomiopatia indotta da tachicardia.	IIa
La cardioversione elettiva non è raccomandata se la fibrillazione atriale dura > 24 ore e non è stato escluso un trombo in atrio sinistro (anticoagulazione insufficiente ≥ 4 settimane o assenza di ecocardiografia transesofagea non più vecchia di 24 ore).	III
Dopo cardioversione elettrica, è raccomandata anticoagulazione per almeno 4 settimane, indipendentemente dal successo della cardioversione, dalla presenza di ritmo sinusale (durante queste 4 settimane) e indipendentemente dal punteggio CHA₂DS₂-VA.	I