Elektrická kardioverzia fibrilácie predsiení

Indikácie na elektrickú kardioverziu fibrilácie predsiení (FiP):

Hemodynamicky nestabilná tachy-FiP (kardiogénny šok, pľúcny edém, ťažká hypotenzia, ischémia myokardu)

Ide o vitálnu indikáciu, pacient nemusí mať vylúčený trombus v ľavej predsieni.

Perzistujúca FiP, ak je plánovaná kontrola rytmu (elektívna kardioverzia)

Ide o elektívny výkon, pacient musí mať vylúčený trombus v ľavej predsiení.

Schéma elektrickej kardioverzie znázorňujúca obnovenie sínusového rytmu z fibrilácie predsiení pomocou synchronizovaného elektrického výboja.

Vyšetrenia pred elektívnou elektrickou kardioverziou fibrilácie predsiení
Vyšetrenie	Podmienka	Vysvetlenie
Nalačno	> 2 hod tekutiny, > 6 hod pevná strava	Prevencia aspirácie počas EKV
Laboratórne parametre	KO, INR, Na, K, urea, kreatinín, CRP, TSH, Mg (≤ 2 týždne)	Optimalizácia vnútorného prostredia, riziko krvácania
EKG	Tesne pred EKV	Možná spontánna kardioverzia
Antikoagulačná liečba	4 týždne pred a 4 týždne po EKV	Prevencia tromboembolizmu
Transtorakálna echokardiografia	≤ 6 mesiacov	Funkcia komôr, chlopne, štruktúry
Transezofageálna echokardiografia	≤ 1 deň (ak nie je 4 týždne AKL)	Vylúčenie trombu v ľavej predsieni

Elektrická kardioverzia

Na hrudník pacienta sa priložia elektródy potreté elektricky vodivým gélom.

Jedna elektróda je parasternálne vpravo vo výške 2.–3. medzirebria.
Druhá elektróda je vľavo v strednej axilárnej čiare vo výške 5. medzirebria (pri hrote srdca).

Používa sa bifázický výboj.

Prvý výboj ide od prvej ku druhej elektróde a druhý výboj ide opačne, od druhej ku prvej elektróde.
Oproti monofázickému výboju vyžaduje menšiu energiu, a preto menej poškodzuje myokard.
Výboj kompletne depolarizuje celý myokard a prevodový systém srdca, nastane „reset“ elektrickej aktivity srdca.

Elektrické parametre kardioverzie: 1000 V, 20 A, 10 ms.
Podávajú sa max. 3 výboje (150 J – 200 J – 200 J), pauza medzi výbojmi je 3 minúty.
Pri kardioverzii FiP sa používa synchrónny výboj, to znamená, že defibrilátor aplikuje výboj v čase R-kmitu.

Defibrilátor pomocou priložených elektród na hrudníku sníma jednozvodové EKG,
elektrický výboj tak prístroj vždy načasuje v čase R-kmitu.

Aplikácia nesynchrónneho elektrického výboja voči R-kmitu sa označuje ako defibrilácia.

Pri defibrilácii môže výboj „trafiť“ T-vlnu (vulnerabilnú periódu) a vznikne fenomén R-na-T,

čo môže spustiť komorovú fibriláciu, ktorá sa musí opäť defibrilovať.

Používa sa na verziu komorovej tachykardie alebo komorovej fibrilácie.
Defibrilácia (nesynchrónna kardioverzia) sa nepoužíva na verziu FiP.

Úspešnosť elektrickej kardioverzie (EKV) sa zvýši o 10–30 %.

Ak pacient začne užívať antiarytmickú liečbu pred EKV,
v prípade úspešnej EKV by mal pacient užívať antiarytmickú liečbu naďalej.

Schéma elektrickej kardioverzie fibrilácie predsiení po predchádzajúcom nasytení amiodarónom s nutnosťou vylúčenia trombu v ľavej predsieni pred obnovením sínusového rytmu.

Premedikácia pred elektrickou kardioverziou (EKV)
Liek	Spôsob podania	Dávka	Časovanie pred EKV
Amiodarón	i.v.	150–300 mg (počas 30 min.)	30–60 minút pred EKV
Amiodarón	p.o.	200 mg 1-1-1 (kumulatívna dávka 10 g)	2–3 týždne pred EKV
Propafenón	i.v.	70–150 mg (počas 10 min.)	Bezprostredne pred EKV
Propafenón	p.o.	225–425 mg 1-0-1	2–3 dni pred EKV
Flekainid	i.v.	70–150 mg (počas 10 min.)	Bezprostredne pred EKV
Flekainid	p.o.	50 mg 1-0-1	2–3 dni pred EKV

Elektrická kardioverzia fibrilácie predsiení	Trieda
Urgentná elektrická kardioverzia sa odporúča u hemodynamicky nestabilného pacienta s fibriláciou/flutterom predsiení (nemusí byť vylúčený trombus v ľavej predsieni).	I
Pred elektívnou kardioverziou fibrilácie/flutteru predsiení sa odporúča minimálne 4-týždňová antikoagulačná liečba (NOAC alebo warfarín), bez ohľadu na CHA₂DS₂-VA skóre.	I
Pred elektívnou kardioverziou fibrilácie/flutteru predsiení sa odporúča transezofageálna echokardiografia (nie staršia ako 24 hodín) na vylúčenie trombu v ľavej predsieni, ak pacient neužíval antikoagulačnú liečbu (minimálne 4 týždne pred kardioverziou).	I
Transezofageálna echokardiografia sa odporúča vždy pred kardioverziou (farmakologickou, elektrickou), ak má pacient v anamnéze: trombus v ľavej predsieni, cievnú mozgovú príhodu (CMP), tranzitórny ischemický atak (TIA).	I
Každý pacient s perzistentnou fibriláciou/flutterom predsiení by mal mať minimálne jeden pokus o kardioverziu (elektrickú alebo farmakologickú).	IIa
Elektrická kardioverzia ako diagnostický výkon, by sa mala zvážiť pri perzistentnej fibrilácii/flutteri predsiení s podozrením na tachykardiou indukovanú kardiomyopatiu.	IIa
Elektívna kardioverzia sa neodporúča, ak fibrilácia predsiení trvá > 24 hodín a nie je vylúčený trombus v ľavej predsieni (nedostatočná antikoagulácia ≥ 4 týždne alebo chýbajúca transezofageálna echokardiografia nie staršia ako 24 hodín).	III
Po elektrickej kardioverzii sa odporúča antikoagulačná liečba minimálne 4 týždne, bez ohľadu na úspešnosť kardioverzie, prítomnosť sínusového rytmu (počas 4 týždňov) a bez ohľadu na CHA₂DS₂-VA skóre.	I