Электрическая кардиоверсия при фибрилляции предсердий

Показания к электрической кардиоверсии при фибрилляции предсердий (ФП):

Гемодинамически нестабильная тахикардическая ФП (кардиогенный шок, отёк лёгких, выраженная гипотензия, ишемия миокарда)

Это жизненное показание; исключение тромба в левом предсердии не требуется.

Персистирующая ФП при планировании контроля ритма (плановая кардиоверсия)

Это плановая процедура; тромб в левом предсердии должен быть исключён.

Схема электрической кардиоверсии, демонстрирующая восстановление синусового ритма из фибрилляции предсердий с использованием синхронизированного электрического разряда.

Обследование перед плановой электрической кардиоверсией при фибрилляции предсердий
Обследование	Требование	Пояснение
Голодание	> 2 ч — жидкости, > 6 ч — твёрдая пища	Профилактика аспирации при электрической кардиоверсии
Лабораторные показатели	Общий анализ крови, МНО, Na, K, мочевина, креатинин, CRP, ТТГ, Mg (≤ 2 недели)	Оптимизация внутренней среды, оценка риска кровотечения
ЭКГ	Непосредственно перед электрической кардиоверсией	Возможная спонтанная кардиоверсия
Антикоагуляция	4 недели до и 4 недели после электрической кардиоверсии	Профилактика тромбоэмболии
Трансторакальная эхокардиография	≤ 6 месяцев	Функция желудочков, клапаны, структуры сердца
Чреспищеводная эхокардиография	≤ 1 день (при отсутствии 4 недель антикоагуляции)	Исключение тромба в левом предсердии

Электрическая кардиоверсия

Электроды, покрытые электропроводящим гелем, накладываются на грудную клетку пациента.

Один электрод размещают справа парастернально на уровне 2–3-го межреберья.
Второй электрод размещают слева по средней подмышечной линии на уровне 5-го межреберья (вблизи верхушки сердца).

Используется бифазный разряд.

Первая фаза проходит от первого электрода ко второму, а вторая — в противоположном направлении, от второго к первому.
По сравнению с монофазным разрядом требуется меньшая энергия, поэтому повреждение миокарда меньше.
Разряд полностью деполяризует весь миокард и проводящую систему сердца, что приводит к «перезапуску» электрической активности сердца.

Электрические параметры кардиоверсии: 1000 В, 20 А, 10 мс.
Наносят максимум 3 разряда (150 Дж – 200 Дж – 200 Дж); пауза между разрядами — 3 минуты.
При кардиоверсии ФП используется синхронизированный разряд, то есть дефибриллятор наносит разряд, синхронизированный с зубцом R.

Дефибриллятор регистрирует одноканальную ЭКГ через грудные электроды,
и устройство синхронизирует каждый разряд с зубцом R.

Нанесение разряда, не синхронизированного с зубцом R, называется дефибрилляцией.

При дефибрилляции разряд может совпасть с зубцом T (уязвимый период), что приводит к феномену R-на-T,

который может спровоцировать фибрилляцию желудочков и потребовать повторной дефибрилляции.

Это применяется для купирования желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков.
Дефибрилляция (несинхронизированная кардиоверсия) не используется для купирования ФП.

Эффективность электрической кардиоверсии повышается на 10–30%.

Если пациент начинает антиаритмическую терапию до электрической кардиоверсии,
в случае успешной кардиоверсии антиаритмическую терапию следует продолжить.

Схема электрической кардиоверсии фибрилляции предсердий после предварительного насыщения амиодароном с необходимостью исключения тромба в левом предсердии перед восстановлением синусового ритма.

Премедикация перед электрической кардиоверсией
Препарат	Путь введения	Доза	Время до электрической кардиоверсии
Амиодарон	внутривенно	150–300 мг вводится в течение 30 минут	За 30–60 минут до электрической кардиоверсии
Амиодарон	перорально	200 мг 3 раза в сутки (кумулятивная доза 10 г)	За 2–3 недели до электрической кардиоверсии
Пропафенон	внутривенно	70–150 мг вводится в течение 10 минут	Непосредственно перед электрической кардиоверсией
Пропафенон	перорально	225–425 мг 2 раза в сутки	За 2–3 дня до электрической кардиоверсии
Флекаинид	внутривенно	70–150 мг вводится в течение 10 минут	Непосредственно перед электрической кардиоверсией
Флекаинид	перорально	50 мг 2 раза в сутки	За 2–3 дня до электрической кардиоверсии

Электрическая кардиоверсия при фибрилляции предсердий	Класс
Неотложная электрическая кардиоверсия рекомендуется пациенту с гемодинамической нестабильностью при фибрилляции/трепетании предсердий (исключение тромба в левом предсердии не требуется).	I
Перед плановой кардиоверсией при фибрилляции/трепетании предсердий рекомендуется не менее 4 недель антикоагуляции (НОАК или варфарин) независимо от балла CHA₂DS₂-VA.	I
Перед плановой кардиоверсией при фибрилляции/трепетании предсердий рекомендуется чреспищеводная эхокардиография (не старше 24 часов) для исключения тромба в левом предсердии, если пациент не получал антикоагуляцию в течение как минимум 4 недель до кардиоверсии.	I
Чреспищеводная эхокардиография рекомендуется перед любой кардиоверсией (фармакологической или электрической), если у пациента в анамнезе имеются: тромб левого предсердия, инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА).	I
Каждому пациенту с персистирующей фибрилляцией/трепетанием предсердий следует выполнить как минимум одну попытку кардиоверсии (электрической или фармакологической).	IIa
Электрическую кардиоверсию как диагностическую процедуру следует рассмотреть при персистирующей фибрилляции/трепетании предсердий с подозрением на тахикардия-индуцированную кардиомиопатию.	IIa
Плановая кардиоверсия не рекомендуется, если фибрилляция предсердий длится > 24 часов и тромб в левом предсердии не исключён (недостаточная антикоагуляция ≥ 4 недель или отсутствие чреспищеводной эхокардиографии не старше 24 часов).	III
После электрической кардиоверсии рекомендуется антикоагуляция в течение как минимум 4 недель независимо от успешности кардиоверсии, наличия синусового ритма (в течение этих 4 недель) и независимо от балла CHA₂DS₂-VA.	I