Elektrische Kardioversion bei Vorhofflimmern

Indikationen für die elektrische Kardioversion bei Vorhofflimmern (VHF):

Hämodynamisch instabiles tachykardes VHF (kardiogener Schock, Lungenödem, schwere Hypotonie, Myokardischämie)

Dies ist eine vitale Indikation; ein Ausschluss eines Thrombus im linken Vorhof ist nicht erforderlich.

Persistierendes VHF, wenn eine Rhythmuskontrolle geplant ist (elektive Kardioversion)

Dies ist ein elektiver Eingriff; ein Thrombus im linken Vorhof muss ausgeschlossen werden.

Schema der elektrischen Kardioversion mit Darstellung der Wiederherstellung des Sinusrhythmus aus Vorhofflimmern mittels synchronisiertem elektrischem Schock.

Untersuchungen vor elektiver elektrischer Kardioversion bei Vorhofflimmern
Untersuchung	Anforderung	Erläuterung
Nüchternheit	> 2 h Flüssigkeiten, > 6 h feste Nahrung	Prävention einer Aspiration während der elektrischen Kardioversion
Laborparameter	Blutbild, INR, Na, K, Harnstoff, Kreatinin, CRP, TSH, Mg (≤ 2 Wochen)	Optimierung des inneren Milieus, Beurteilung des Blutungsrisikos
EKG	Unmittelbar vor elektrischer Kardioversion	Mögliche spontane Kardioversion
Antikoagulation	4 Wochen vor und 4 Wochen nach elektrischer Kardioversion	Prävention von Thromboembolien
Transthorakale Echokardiographie	≤ 6 Monate	Ventrikelfunktion, Klappen, kardiale Strukturen
Transösophageale Echokardiographie	≤ 1 Tag (wenn keine 4 Wochen Antikoagulation)	Ausschluss eines Thrombus im linken Vorhof

Elektrische Kardioversion

Mit elektrisch leitfähigem Gel beschichtete Elektroden werden auf den Brustkorb des Patienten aufgeklebt.

Eine Elektrode wird rechts parasternal auf Höhe des 2.–3. Interkostalraums platziert.
Die zweite Elektrode wird links in der mittleren Axillarlinie auf Höhe des 5. Interkostalraums (nahe der Herzspitze) platziert.

Es wird ein biphasischer Schock verwendet.

Die erste Phase verläuft von der ersten zur zweiten Elektrode, die zweite Phase in die entgegengesetzte Richtung, von der zweiten zur ersten Elektrode.
Im Vergleich zum monophasischen Schock ist weniger Energie erforderlich, wodurch eine geringere myokardiale Schädigung entsteht.
Der Schock depolarisiert das gesamte Myokard und das Reizleitungssystem vollständig und führt damit zu einem „Reset“ der kardialen elektrischen Aktivität.

Elektrische Parameter der Kardioversion: 1000 V, 20 A, 10 ms.
Es werden maximal 3 Schocks abgegeben (150 J – 200 J – 200 J); die Pause zwischen den Schocks beträgt 3 Minuten.
Bei der Kardioversion von VHF wird ein synchronisierter Schock verwendet, d. h. der Defibrillator gibt den Schock getriggert auf die R-Zacke ab.

Der Defibrillator registriert über die Thoraxelektroden ein Einkanal-EKG,
und das Gerät timed jeden Schock auf die R-Zacke.

Die Abgabe eines nicht synchronisierten Schocks relativ zur R-Zacke wird als Defibrillation bezeichnet.

Bei der Defibrillation kann der Schock in die T-Welle (vulnerable Phase) fallen und ein R-on-T-Phänomen auslösen,

was ein Kammerflimmern triggern kann und eine erneute Defibrillation erforderlich macht.

Sie wird zur Konversion einer ventrikulären Tachykardie oder eines Kammerflimmerns eingesetzt.
Defibrillation (nicht synchronisierte Kardioversion) wird nicht zur Konversion von VHF eingesetzt.

Die Erfolgsrate der elektrischen Kardioversion steigt um 10–30%.

Wenn der Patient vor der elektrischen Kardioversion eine antiarrhythmische Therapie beginnt,
sollte bei erfolgreicher Kardioversion die antiarrhythmische Therapie fortgeführt werden.

Schema der elektrischen Kardioversion von Vorhofflimmern nach vorheriger Aufsättigung mit Amiodaron mit Notwendigkeit des Ausschlusses eines Thrombus im linken Vorhof vor Wiederherstellung des Sinusrhythmus.

Prämedikation vor elektrischer Kardioversion
Medikament	Applikationsweg	Dosis	Zeitpunkt vor elektrischer Kardioversion
Amiodaron	intravenös	150–300 mg über 30 Minuten verabreicht	30–60 Minuten vor elektrischer Kardioversion
Amiodaron	oral	200 mg dreimal täglich (kumulative Dosis 10 g)	2–3 Wochen vor elektrischer Kardioversion
Propafenon	intravenös	70–150 mg über 10 Minuten verabreicht	Unmittelbar vor elektrischer Kardioversion
Propafenon	oral	225–425 mg zweimal täglich	2–3 Tage vor elektrischer Kardioversion
Flecainid	intravenös	70–150 mg über 10 Minuten verabreicht	Unmittelbar vor elektrischer Kardioversion
Flecainid	oral	50 mg zweimal täglich	2–3 Tage vor elektrischer Kardioversion

Elektrische Kardioversion bei Vorhofflimmern	Klasse
Eine dringliche elektrische Kardioversion wird bei hämodynamisch instabilen Patienten mit Vorhofflimmern/-flattern empfohlen (ein Ausschluss eines Thrombus im linken Vorhof ist nicht erforderlich).	I
Vor elektiver Kardioversion bei Vorhofflimmern/-flattern wird eine Antikoagulation (DOAK oder Warfarin) über mindestens 4 Wochen empfohlen, unabhängig vom CHA₂DS₂-VA-Score.	I
Vor elektiver Kardioversion bei Vorhofflimmern/-flattern wird eine transösophageale Echokardiographie (nicht älter als 24 Stunden) zum Ausschluss eines Thrombus im linken Vorhof empfohlen, wenn vor der Kardioversion keine Antikoagulation über mindestens 4 Wochen erfolgt ist.	I
Eine transösophageale Echokardiographie wird vor jeder Kardioversion (pharmakologisch oder elektrisch) empfohlen, wenn in der Anamnese besteht: ein Thrombus im linken Vorhof, ein Schlaganfall, eine transitorische ischämische Attacke (TIA).	I
Bei jedem Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern/-flattern sollte mindestens ein Kardioversionsversuch (elektrisch oder pharmakologisch) erfolgen.	IIa
Eine elektrische Kardioversion als diagnostische Maßnahme sollte bei persistierendem Vorhofflimmern/-flattern mit Verdacht auf tachykardieinduzierte Kardiomyopathie erwogen werden.	IIa
Eine elektive Kardioversion wird nicht empfohlen, wenn das Vorhofflimmern > 24 Stunden besteht und ein Thrombus im linken Vorhof nicht ausgeschlossen wurde (unzureichende Antikoagulation ≥ 4 Wochen oder fehlende transösophageale Echokardiographie nicht älter als 24 Stunden).	III
Nach elektrischer Kardioversion wird eine Antikoagulation für mindestens 4 Wochen empfohlen, unabhängig vom Erfolg der Kardioversion, vom Vorliegen eines Sinusrhythmus (in diesen 4 Wochen) und unabhängig vom CHA₂DS₂-VA-Score.	I