Kardiowersja elektryczna migotania przedsionków

Wskazania do kardiowersji elektrycznej migotania przedsionków (MP):

Hemodynamicznie niestabilne tachyarytmiczne MP (wstrząs kardiogenny, obrzęk płuc, ciężka hipotensja, niedokrwienie mięśnia sercowego)

Jest to wskazanie życiowe; wykluczenie skrzepliny w lewym przedsionku nie jest wymagane.

Przetrwałe MP, gdy planuje się kontrolę rytmu (kardiowersja planowa)

Jest to procedura planowa; należy wykluczyć skrzeplinę w lewym przedsionku.

Schemat kardiowersji elektrycznej przedstawiający przywrócenie rytmu zatokowego z migotania przedsionków za pomocą zsynchronizowanego wyładowania elektrycznego.

Badania przed planową kardiowersją elektryczną migotania przedsionków
Badanie	Wymóg	Wyjaśnienie
Bycie na czczo	> 2 h płyny, > 6 h pokarm stały	Zapobieganie aspiracji podczas kardiowersji elektrycznej
Parametry laboratoryjne	Morfologia, INR, Na, K, mocznik, kreatynina, CRP, TSH, Mg (≤ 2 tygodnie)	Optymalizacja środowiska wewnętrznego, ocena ryzyka krwawienia
EKG	Bezpośrednio przed kardiowersją elektryczną	Możliwa spontaniczna kardiowersja
Antykoagulacja	4 tygodnie przed i 4 tygodnie po kardiowersji elektrycznej	Zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym
Echokardiografia przezklatkowa	≤ 6 miesięcy	Funkcja komór, zastawki, struktury serca
Echokardiografia przezprzełykowa	≤ 1 dzień (jeśli brak 4 tygodni antykoagulacji)	Wykluczenie skrzepliny w lewym przedsionku

Kardiowersja elektryczna

Na klatkę piersiową pacjenta nakleja się elektrody pokryte żelem przewodzącym prąd.

Jedną elektrodę umieszcza się przy prawym brzegu mostka na poziomie 2.–3. przestrzeni międzyżebrowej.
Drugą elektrodę umieszcza się po lewej stronie w linii pachowej środkowej na poziomie 5. przestrzeni międzyżebrowej (w pobliżu koniuszka serca).

Stosuje się wyładowanie dwufazowe.

Pierwsza faza przebiega od pierwszej do drugiej elektrody, a druga faza w kierunku przeciwnym, od drugiej do pierwszej elektrody.
W porównaniu z wyładowaniem jednofazowym wymaga mniejszej energii i dlatego powoduje mniejsze uszkodzenie mięśnia sercowego.
Wyładowanie całkowicie depolaryzuje cały mięsień sercowy oraz układ bodźcoprzewodzący, co skutkuje „resetem” czynności elektrycznej serca.

Parametry elektryczne kardiowersji: 1000 V, 20 A, 10 ms.
Podaje się maksymalnie 3 wyładowania (150 J – 200 J – 200 J); przerwa między wyładowaniami wynosi 3 minuty.
W kardiowersji MP stosuje się wyładowanie zsynchronizowane, tzn. defibrylator dostarcza impuls zsynchronizowany z załamkiem R.

Defibrylator rejestruje jednokanałowe EKG poprzez elektrody na klatce piersiowej,
i synchronizuje każde wyładowanie z załamkiem R.

Dostarczenie wyładowania bez synchronizacji względem załamka R określa się jako defibrylację.

Podczas defibrylacji wyładowanie może przypaść na załamek T (okres wrażliwy), co prowadzi do zjawiska R-na-T,

które może wywołać migotanie komór wymagające ponownej defibrylacji.

Stosuje się ją do konwersji częstoskurczu komorowego lub migotania komór.
Defibrylacja (kardiowersja niezsynchronizowana) nie jest stosowana do konwersji MP.

Skuteczność kardiowersji elektrycznej wzrasta o 10–30%.

Jeżeli pacjent rozpocznie leczenie antyarytmiczne przed kardiowersją elektryczną,
w przypadku skutecznej kardiowersji leczenie antyarytmiczne należy kontynuować.

Schemat kardiowersji elektrycznej migotania przedsionków po wcześniejszym nasyceniu amiodaronem, z koniecznością wykluczenia skrzepliny w lewym przedsionku przed przywróceniem rytmu zatokowego.

Premedykacja przed kardiowersją elektryczną
Lek	Droga podania	Dawka	Czas przed kardiowersją elektryczną
Amiodaron	dożylnie	150–300 mg podane w ciągu 30 minut	30–60 minut przed kardiowersją elektryczną
Amiodaron	doustnie	200 mg trzy razy na dobę (dawka skumulowana 10 g)	2–3 tygodnie przed kardiowersją elektryczną
Propafenon	dożylnie	70–150 mg podane w ciągu 10 minut	Bezpośrednio przed kardiowersją elektryczną
Propafenon	doustnie	225–425 mg dwa razy na dobę	2–3 dni przed kardiowersją elektryczną
Flekainid	dożylnie	70–150 mg podane w ciągu 10 minut	Bezpośrednio przed kardiowersją elektryczną
Flekainid	doustnie	50 mg dwa razy na dobę	2–3 dni przed kardiowersją elektryczną

Kardiowersja elektryczna migotania przedsionków	Klasa
Pilna kardiowersja elektryczna jest zalecana u pacjenta hemodynamicznie niestabilnego z migotaniem/trzepotaniem przedsionków (wykluczenie skrzepliny w lewym przedsionku nie jest wymagane).	I
Przed planową kardiowersją migotania/trzepotania przedsionków zaleca się co najmniej 4 tygodnie antykoagulacji (NOAC lub warfaryna), niezależnie od wyniku CHA₂DS₂-VA.	I
Przed planową kardiowersją migotania/trzepotania przedsionków zaleca się wykonanie echokardiografii przezprzełykowej (nie starszej niż 24 godziny) w celu wykluczenia skrzepliny w lewym przedsionku, jeżeli pacjent nie otrzymywał antykoagulacji przez co najmniej 4 tygodnie przed kardiowersją.	I
Echokardiografia przezprzełykowa jest zalecana przed każdą kardiowersją (farmakologiczną lub elektryczną), jeżeli pacjent ma w wywiadzie: skrzeplinę w lewym przedsionku, udar mózgu, przemijający napad niedokrwienny (TIA).	I
U każdego pacjenta z przetrwałym migotaniem/trzepotaniem przedsionków należy podjąć co najmniej jedną próbę kardiowersji (elektrycznej lub farmakologicznej).	IIa
Kardiowersję elektryczną jako procedurę diagnostyczną należy rozważyć w przetrwałym migotaniu/trzepotaniu przedsionków z podejrzeniem kardiomiopatii wywołanej tachykardią.	IIa
Planowa kardiowersja nie jest zalecana, jeżeli migotanie przedsionków trwa > 24 godziny i nie wykluczono skrzepliny w lewym przedsionku (niewystarczająca antykoagulacja ≥ 4 tygodnie lub brak echokardiografii przezprzełykowej nie starszej niż 24 godziny).	III
Po kardiowersji elektrycznej zaleca się antykoagulację przez co najmniej 4 tygodnie, niezależnie od skuteczności kardiowersji, obecności rytmu zatokowego (w ciągu tych 4 tygodni) oraz niezależnie od wyniku CHA₂DS₂-VA.	I