AVC e Fibrilhação Auricular

O AVC pode ser isquémico ou hemorrágico.

AVC – classificação
Tipo de AVC	Proporção dos casos (%)
Isquémico	80 %
Hemorrágico – intracraniano	15 %
Hemorrágico – subaracnoideu	5 %

A prevalência global de AVC isquémico é 2–3% (> 7% na população > 65 anos).

De acordo com a TC ou RM, o AVC isquémico pode ser classificado como:

Lacunar
Não lacunar

Ilustração que demonstra o acidente vascular cerebral, incluindo a forma isquémica causada pela oclusão de uma artéria cerebral por trombo ou êmbolo e a forma hemorrágica resultante da rutura vascular com hemorragia intracraniana.

AVC isquémico
Tipo de AVC	Lesão na TC/RM	Características	Causas típicas
Lacunar	< 15 mm (TC) < 20 mm (RM)	Pequena lesão subcortical	Doença das pequenas arteríolas Hipertensão arterial Diabetes mellitus
Não lacunar	> 15 mm (TC) > 20 mm (RM)	Lesão subcortical e cortical de maior dimensão	Oclusão de grandes artérias cerebrais Fibrilhação auricular (embolização) Rutura de placa aterosclerótica

AVC lacunar

Representa um “pequeno enfarte cerebral”.
A palavra latina “lacuna” significa “pequena cavidade” ou “pequeno lago”.

Em medicina, o termo “lacuna” designa um pequeno defeito arredondado.

Definido como lesão subcortical < 15 mm (na TC) ou < 20 mm (na RM).
Resulta de doença das pequenas arteríolas intracerebrais, principalmente devido a hipertensão arterial e diabetes mellitus.

AVC não lacunar

Representa um “grande enfarte cerebral”.
Definido como lesão subcortical e cortical > 15 mm (na TC) ou > 20 mm (na RM).
Causado por oclusão de grandes artérias cerebrais que irrigam o córtex e a substância subcortical:

Artéria basilar, artéria vertebral.
Artérias cerebral média, anterior e posterior.
Artéria carótida interna.

Resulta principalmente de embolização na fibrilhação auricular (FA) e de rutura de placa aterosclerótica.

AVC isquémico silencioso

Refere-se a pequenos enfartes lacunares (30%) ou não lacunares (70%) assintomáticos

Causados por hipertensão arterial ou diabetes mellitus.
Na FA, causados por embolização.

Prevalência na população geral: 10–20%
Prevalência em doentes com FA: 15–50%
Conduz a disfunção cognitiva
É um fator de risco para AVC cardioembólico na FA
O efeito da terapêutica anticoagulante é incerto (dados insuficientes).

Infográfico que demonstra a divisão do acidente vascular cerebral em formas isquémica e hemorrágica, com classificação detalhada do AVC isquémico por mecanismo, incluindo lacunar, cardioembólico, aterosclerose de grandes vasos, criptogénico e ESUS.

AVC isquémico – classificação segundo a etiologia
AVC isquémico	TC ou RM	Proporção	Etiologia
AVC cardioembólico	Não lacunar	27 %	Fibrilhação auricular (FA) – previamente diagnosticada Flutter auricular – previamente diagnosticado Enfarte agudo do miocárdio Insuficiência cardíaca (FE < 40 %) Estenose mitral Prótese valvular Endocardite
AVC criptogénico	Não lacunar	35 %	Fibrilhação auricular silenciosa (assintomática, não diagnosticada) ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) Forame oval patente Cardiomiopatia auricular sem fibrilhação auricular
AVC por aterosclerose de grandes artérias	Não lacunar	13 %	Aterosclerose carotídea Aterosclerose da aorta Aterosclerose de artérias intracranianas
AVC por doença de pequenos vasos	Lacunar	23 %	Lipohialinose Microateromatose Angiopatia hipertensiva
AVC por outra causa determinada	Lacunar	2 %	Dissecção arterial Vasculite Estados trombofílicos Enxaqueca com aura Doença de Moyamoya

O exame histológico pode diferenciar entre êmbolos cardioembólicos e não cardioembólicos.

O êmbolo cardioembólico contém uma maior proporção de fibrina.
No entanto, este não é um método diagnóstico padrão nem recomendado.

A fibrilhação auricular (FA) pode causar AVC isquémico cardioembólico ou criptogénico.

O AVC cardioembólico na FA é diagnosticado quando um doente com FA previamente diagnosticada desenvolve um AVC isquémico.
O AVC criptogénico na FA ocorre quando um doente tem FA silenciosa (assintomática e não diagnosticada) e desenvolve um AVC,

se a FA for posteriormente diagnosticada por monitorização ECG (Holter ECG, registador de eventos implantável),
o AVC é reclassificado de criptogénico para cardioembólico.

Em alguns casos, a causa do AVC não pode ser claramente determinada, por exemplo, se o doente tiver FA, aterosclerose carotídea significativa e forame oval patente.

A fibrilhação auricular (FA) causa AVC isquémico cardioembólico.

Em doentes com FA diagnosticada,
o risco de AVC isquémico pode ser calculado utilizando o score CHA₂DS₂-VA.

AVC isquémico criptogénico

Representa 35% de todos os AVC isquémicos

Representa 40% dos AVC isquémicos em indivíduos < 55 anos
30% dos AVC criptogénicos são devidos a FA silenciosa (não diagnosticada, assintomática)

Refere-se a qualquer AVC isquémico sem causa conhecida.

AVC criptogénico significa que os exames de imagem e laboratoriais padrão não identificam a causa ou a fonte de embolização:

trombo, êmbolo, envolvimento aterosclerótico > 50% de grandes artérias, doença de pequenos vasos, outras causas...

Pode ser lacunar ou não lacunar
O AVC criptogénico pode resultar de:

ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) – representa 50% de todos os AVC criptogénicos
FA silenciosa (FA assintomática, não diagnosticada)
Cardiomiopatia auricular
Forame oval patente sem trombose/êmbolo documentado no sistema venoso ou no coração direito

O AVC criptogénico é um diagnóstico per exclusionem, significando que a causa do AVC é investigada passo a passo. Até que a causa seja esclarecida, o AVC permanece classificado como criptogénico. Se a causa do AVC criptogénico for posteriormente diagnosticada, por exemplo FA silenciosa, o AVC criptogénico é reclassificado como AVC cardioembólico na FA. No AVC criptogénico, são realizadas investigações para diagnosticar:

Fibrilhação auricular
Forame oval patente (FOP) e trombose venosa profunda
Trombo intracardíaco
Aterosclerose de grandes artérias (carótidas, aorta)
Estado de hipercoagulabilidade
Vasculite

AVC criptogénico – exames complementares
Possível causa de AVC criptogénico	Exames
Fibrilhação auricular	Dispositivo inteligente (relógio com ECG) Holter ECG (24–72 h) Monitorização prolongada (registador ILR)
Forame oval patente (FOP) e trombose venosa profunda	Ecocardiografia transesofágica com contraste Ecografia dos membros inferiores
Trombo intracardíaco	Ecocardiografia transtorácica Ecocardiografia transesofágica TC/RM cardíaca
Aterosclerose de grandes artérias (carótidas, aorta)	Eco-Doppler carotídeo Angio-TC/RM
Estado de hipercoagulabilidade	Análises laboratoriais – painel de coagulação Estados trombofílicos Anticorpos antifosfolípidos
Vasculite	Análises laboratoriais – ANCA, ANA, PCR, velocidade de sedimentação Angio-RM/TC Biópsia

Forame oval patente (FOP)

O FOP está presente em 25% da população
37% dos doentes com AVC criptogénico têm FOP

9% dos doentes com AVC criptogénico têm defeito do septo auricular

Se um doente tem FOP (presente em 25% da população) e desenvolve AVC isquémico, os cenários clínicos mais prováveis são:

se não for identificado trombo/êmbolo no sistema venoso ou no coração, trata-se de AVC criptogénico associado a FOP,
se for identificado trombo/êmbolo no sistema venoso ou no coração, trata-se de tromboembolismo paradoxal associado a FOP,
no entanto, pode também ocorrer uma situação em que o doente tem FOP e trombose da perna esquerda,

e desenvolve AVC isquémico devido a fibrilhação auricular silenciosa.

Por exemplo, um doente pode desenvolver embolização paradoxal durante um voo de longa duração.

Síndrome da Classe Económica

Refere-se a trombose venosa profunda dos membros inferiores que ocorre durante um voo de avião.
Durante permanência prolongada sentado num voo, desenvolve-se um estado de hipercoagulabilidade (mesmo em indivíduos saudáveis):

O doente movimenta-se minimamente, as panturrilhas estão inativas (não funcionam como bomba muscular) e existe flexão dos joelhos.

Síndrome da Classe Económica
Duração do voo	Risco de trombose venosa (membros inferiores, pelve)
< 4 horas	quase 0 %
4–8 horas	1 / 5 000
> 8 horas	1 / 1 500

A trombose venosa não emboliza automaticamente; o risco de embolização depende da localização do trombo.

A tabela seguinte apresenta o risco de embolização na trombose venosa de acordo com a localização.

Risco de embolização na trombose venosa
Tipo de trombose venosa (TV)	Risco de embolização
TV proximal (veias femorais, ilíacas)	25–50 %
TV distal (abaixo do joelho – v. tibial, fibular)	< 5 % (se não houver extensão proximal)
TV pélvica (v. ilíaca interna/externa, v. cava inferior)	50–70 %