Udar mózgu i migotanie przedsionków

English | 中文 | हिन्दी | Español | Français | العربية | Português | Русский | Deutsch | 日本語 | 한국어 | Italiano | Türkçe | Polski | Slovak

Udar mózgu może mieć charakter niedokrwienny lub krwotoczny.

Udar mózgu – klasyfikacja
Typ udaru	Odsetek przypadków (%)
Niedokrwienny	80 %
Krwotoczny – śródczaszkowy	15 %
Krwotoczny – podpajęczynówkowy	5 %

Całkowita częstość występowania udaru niedokrwiennego wynosi 2–3% (> 7% w populacji > 65 lat).

W zależności od obrazu w badaniu CT lub MR udar niedokrwienny można podzielić na:

• Lakunarny
• Nielakunarny

Udar lakunarny

• Oznacza „mały zawał mózgu”.
• Łacińskie słowo „lacuna” oznacza „małą jamę” lub „małe jezioro”.
• W medycynie termin „lakuna” oznacza mały, okrągły ubytek.
• Definiowany jako zmiana podkorowa < 15 mm (w CT) lub < 20 mm (w MR).
• Wynika z choroby małych tętniczek śródmózgowych, głównie w przebiegu nadciśnienia tętniczego i cukrzycy.

Udar nielakunarny

• Oznacza „duży zawał mózgu”.
• Definiowany jako zmiana podkorowa i korowa > 15 mm (w CT) lub > 20 mm (w MR).
• Spowodowany zamknięciem dużych tętnic mózgowych zaopatrujących korę i struktury podkorowe:
• Tętnica podstawna, tętnica kręgowa.
• Tętnice mózgu: środkowa, przednia i tylna.
• Tętnica szyjna wewnętrzna.
• Najczęściej wynika z zatorowości w przebiegu migotania przedsionków (MP) oraz pęknięcia blaszki miażdżycowej.

Niemy udar niedokrwienny

• Odnosi się do małych, bezobjawowych zawałów lakunarnych (30%) lub nielakunarnych (70%)
• Spowodowanych nadciśnieniem tętniczym lub cukrzycą.
• W MP – spowodowanych zatorowością.
• Częstość występowania w populacji ogólnej wynosi 10–20%
• Częstość występowania u pacjentów z MP wynosi 15–50%
• Prowadzi do zaburzeń funkcji poznawczych
• Stanowi czynnik ryzyka udaru kardioembolicznego w MP
• Wpływ leczenia przeciwkrzepliwego jest niepewny (niewystarczające dane).

Badanie histologiczne pozwala odróżnić zatory kardioemboliczne od niekardioembolicznych.

• Zator kardioemboliczny zawiera większy odsetek fibryny.
• Nie jest to jednak standardowa ani zalecana metoda diagnostyczna.

Migotanie przedsionków (MP) może powodować udar niedokrwienny o charakterze kardioembolicznym lub kryptogennym.

• Udar kardioemboliczny w MP rozpoznaje się, gdy u pacjenta z wcześniej rozpoznanym MP wystąpi udar niedokrwienny.
• Udar kryptogenny w MP występuje, gdy pacjent ma nieme MP (bezobjawowe i nierozpoznane) i dochodzi do udaru,
• jeżeli MP zostanie później rozpoznane w monitorowaniu EKG (Holter EKG, wszczepialny rejestrator pętlowy),
• udar zostaje przeklasyfikowany z kryptogennego na kardioemboliczny.

W niektórych przypadkach przyczyna udaru nie może być jednoznacznie określona, np. gdy pacjent ma MP, istotną miażdżycę tętnic szyjnych oraz przetrwały otwór owalny.

Migotanie przedsionków (MP) powoduje udar niedokrwienny o charakterze kardioembolicznym.

• U pacjentów z rozpoznanym MP,
• ryzyko udaru niedokrwiennego można oszacować za pomocą skali CHA₂DS₂-VA.

Udar niedokrwienny kryptogenny

• Stanowi 35% wszystkich udarów niedokrwiennych
• Stanowi 40% udarów niedokrwiennych u osób < 55 lat
• 30% udarów kryptogennych wynika z niemego MP (nierozpoznanego, bezobjawowego)
• Oznacza każdy udar niedokrwienny o nieustalonej przyczynie.
• Udar kryptogenny oznacza, że standardowe badania obrazowe i laboratoryjne nie identyfikują przyczyny ani źródła zatoru:
• skrzepliny, zatoru, > 50% zwężenia dużych tętnic w przebiegu miażdżycy, choroby małych naczyń, innych przyczyn...
• Może mieć charakter lakunarny lub nielakunarny
• Udar kryptogenny może wynikać z:
• ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) – stanowi 50% wszystkich udarów kryptogennych
• Niemego MP (bezobjawowego, nierozpoznanego MP)
• Kardiomiopatii przedsionkowej
• Przetrwałego otworu owalnego bez udokumentowanej zakrzepicy/zatoru w układzie żylnym lub prawym sercu

Udar kryptogenny jest rozpoznaniem per exclusionem, co oznacza, że przyczyna udaru jest poszukiwana etapowo. Do czasu wyjaśnienia przyczyny udar pozostaje sklasyfikowany jako kryptogenny. Jeżeli przyczyna udaru kryptogennego zostanie później rozpoznana, np. nieme MP, udar kryptogenny zostaje przeklasyfikowany na udar kardioemboliczny w MP. W udarze kryptogennym wykonuje się badania w kierunku rozpoznania:

• Migotania przedsionków
• Przetrwałego otworu owalnego (PFO) oraz zakrzepicy żył głębokich
• Skrzepliny wewnątrzsercowej
• Miażdżycy dużych tętnic (tętnice szyjne, aorta)
• Stanu nadkrzepliwości
• Zapalenia naczyń

Przetrwały otwór owalny (PFO)

• PFO występuje u 25% populacji
• 37% pacjentów z udarem kryptogennym ma PFO
• 9% pacjentów z udarem kryptogennym ma ubytek przegrody międzyprzedsionkowej
• Jeżeli pacjent ma PFO (obecne u 25% populacji) i wystąpi u niego udar niedokrwienny, najbardziej prawdopodobne scenariusze kliniczne to:
• jeżeli nie stwierdza się skrzepliny/zatoru w układzie żylnym ani w sercu – jest to udar kryptogenny związany z PFO,
• jeżeli stwierdza się skrzeplinę/zator w układzie żylnym lub w sercu – jest to paradoksalna choroba zakrzepowo-zatorowa związana z PFO,
• możliwa jest również sytuacja, w której pacjent ma PFO i zakrzepicę lewej goleni,
• a udar niedokrwienny rozwija się z powodu niemego migotania przedsionków.
• Przykładowo, u pacjenta może dojść do paradoksalnej zatorowości podczas długiego lotu samolotem.

Zespół klasy ekonomicznej

• Oznacza zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych występującą podczas lotu samolotem.
• Podczas długotrwałego siedzenia w czasie lotu rozwija się stan nadkrzepliwości (nawet u osób zdrowych):
• Pacjent porusza się minimalnie, łydki są nieaktywne (nie pełnią funkcji pompy mięśniowej), a kolana pozostają zgięte.

Zespół klasy ekonomicznej
Czas trwania lotu	Ryzyko zakrzepicy żylnej (kończyny dolne, miednica)
< 4 godziny	prawie 0 %
4–8 godzin	1 / 5 000
> 8 godzin	1 / 1 500

Zakrzepica żylna nie prowadzi automatycznie do zatorowości; ryzyko zatoru zależy od lokalizacji skrzepliny.

• Poniższa tabela przedstawia ryzyko zatorowości w zakrzepicy żylnej w zależności od lokalizacji.

Ryzyko zatorowości w zakrzepicy żylnej
Typ zakrzepicy żylnej (VT)	Ryzyko zatorowości
Proksymalna VT (żyła udowa, biodrowa)	25–50 %
Dystalna VT (poniżej kolana – v. tibialis, fibularis)	< 5 % (jeżeli nie szerzy się proksymalnie)
Miedniczna VT (v. iliaca interna/externa, v. cava inferior)	50–70 %

Niniejsze wytyczne są nieoficjalne i nie stanowią oficjalnych wytycznych wydanych przez żadne profesjonalne towarzystwo kardiologiczne. Służą wyłącznie celom edukacyjnym i informacyjnym.