脳卒中と心房細動

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脳卒中は虚血性または出血性に分類される。

脳卒中―分類
脳卒中の種類	割合（%）
虚血性	80 %
出血性―頭蓋内	15 %
出血性―くも膜下	5 %

虚血性脳卒中の有病率は全体で2–3%（65歳超では>7%）である。

CTまたはMR画像所見に基づき、虚血性脳卒中は以下のように分類される。

• ラクナ梗塞
• 非ラクナ梗塞

ラクナ梗塞

• 「小梗塞」を指す。
• ラテン語の“lacuna”は「小腔」または「小湖」を意味する。
• 医学的には小さな円形欠損を指す。
• CTで< 15 mm、MRで< 20 mmの皮質下病変と定義される。
• 主として高血圧および糖尿病に起因する脳内細小動脈病変により生じる。

非ラクナ梗塞

• 「大梗塞」を指す。
• CTで> 15 mm、MRで> 20 mmの皮質下および皮質病変と定義される。
• 皮質および皮質下を灌流する大脳動脈の閉塞により生じる。
• 脳底動脈、椎骨動脈。
• 中大脳動脈、前大脳動脈、後大脳動脈。
• 内頸動脈。
• 主として心房細動による塞栓および粥状硬化プラーク破綻に起因する。

無症候性虚血性脳卒中

• 無症候性のラクナ梗塞（30%）または非ラクナ梗塞（70%）を指す。
• 高血圧または糖尿病に起因する。
• 心房細動では塞栓による。
• 一般人口における有病率は10–20%である。
• 心房細動患者では15–50%である。
• 認知機能障害を来す。
• 心房細動における心原性脳塞栓症の危険因子である。
• 抗凝固療法の効果は不明である（データ不足）。

組織学的検査により、心原性塞栓と非心原性塞栓の鑑別が可能である。

• 心原性塞栓はフィブリン含有量が高い。
• ただし、標準的または推奨される診断法ではない。

心房細動は、心原性または原因不明の虚血性脳卒中を来し得る。

• 既知の心房細動を有する患者が虚血性脳卒中を発症した場合、心原性脳塞栓症と診断する。
• 無症候性心房細動（未診断）を有する患者が脳卒中を発症した場合、原因不明脳卒中となる。
• 後にECGモニタリング（ホルター心電図、植込み型ループレコーダー）で心房細動が診断された場合、原因不明脳卒中から心原性脳塞栓症へ再分類する。

患者が心房細動、重度の頸動脈アテローム性動脈硬化、卵円孔開存を併存する場合など、脳卒中の原因を明確に特定できないことがある。

心房細動は心原性虚血性脳卒中の原因となる。

• 心房細動と診断された患者では、
• 虚血性脳卒中リスクはCHA₂DS₂-VAスコアにより評価する。

原因不明虚血性脳卒中

• 全虚血性脳卒中の35%を占める。
• 55歳未満では40%を占める。
• 原因不明脳卒中の30%は無症候性心房細動による。
• 既知の原因を同定できない虚血性脳卒中を指す。
• 標準的な画像検査および検査で原因または塞栓源（血栓、塞栓、大血管の>50%アテローム硬化、小血管病変、その他）を同定できない状態を意味する。
• ラクナ梗塞または非ラクナ梗塞のいずれもあり得る。
• 原因不明脳卒中の原因として以下が考えられる。
• ESUS（原因不明塞栓性脳卒中）―原因不明脳卒中の50%
• 無症候性心房細動
• 心房心筋症
• 静脈系または右心系に血栓・塞栓を認めない卵円孔開存

原因不明脳卒中は除外診断である。段階的に原因検索を行い、原因が確定するまで原因不明と分類する。後に無症候性心房細動など原因が同定された場合、心房細動に伴う心原性脳塞栓症へ再分類する。原因不明脳卒中では以下の検索を行う。

• 心房細動
• 卵円孔開存（PFO）および深部静脈血栓症
• 心内血栓
• 大血管アテローム性動脈硬化（頸動脈、大動脈）
• 凝固亢進状態
• 血管炎

卵円孔開存（PFO）

• PFOは一般人口の25%に認められる。
• 原因不明脳卒中患者の37%にPFOを認める。
• 原因不明脳卒中患者の9%に心房中隔欠損を認める。
• PFO（一般人口の25%）を有する患者が虚血性脳卒中を発症した場合、想定される臨床シナリオは以下である。
• 静脈系または心臓に血栓・塞栓を認めない場合、PFO関連原因不明脳卒中と考える。
• 静脈系または心臓に血栓・塞栓を認める場合、PFO関連奇異性塞栓症と考える。
• ただし、PFOおよび左下腿血栓症を有し、
• 無症候性心房細動により虚血性脳卒中を発症する場合もある。
• 例えば、長時間飛行中に奇異性塞栓を生じることがある。

エコノミークラス症候群

• 航空機搭乗中に生じる下肢深部静脈血栓症を指す。
• 長時間の座位により凝固亢進状態が生じる（健常者でも起こり得る）。
• 患者の運動が少なく、腓腹筋が筋ポンプとして機能せず、膝関節屈曲位が持続する。

エコノミークラス症候群
飛行時間	静脈血栓症リスク（下肢、骨盤）
< 4 時間	ほぼ0 %
4–8 時間	1 / 5 000
> 8 時間	1 / 1 500

静脈血栓は必ずしも自動的に塞栓を生じるわけではなく、塞栓リスクは血栓の部位に依存する。

• 以下の表に、部位別の塞栓リスクを示す。

静脈血栓症における塞栓リスク
静脈血栓症の種類	塞栓リスク
近位型（大腿静脈、腸骨静脈）	25–50 %
遠位型（膝下―脛骨静脈、腓骨静脈）	< 5 %（近位へ進展しない場合）
骨盤内（内・外腸骨静脈、下大静脈）	50–70 %

これらのガイドラインは非公式であり、いかなる専門的な心臓病学会が発行した正式なガイドラインを代表するものではありません。教育および情報提供のみを目的としています。