السكتة الدماغية والرجفان الأذيني

English | 中文 | हिन्दी | Español | Français | العربية | Português | Русский | Deutsch | 日本語 | 한국어 | Italiano | Türkçe | Polski | Slovak

قد تكون السكتة الدماغية إقفارية أو نزفية.

السكتة الدماغية – التصنيف
نوع السكتة الدماغية	نسبة الحالات (%)
إقفارية	80 %
نزفية – داخل القحف	15 %
نزفية – تحت العنكبوتية	5 %

يبلغ الانتشار الإجمالي للسكتة الدماغية الإقفارية 2–3% (> 7% لدى السكان > 65 سنة).

وفقًا للتصوير المقطعي المحوسب (CT) أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MR)، يمكن تصنيف السكتة الدماغية الإقفارية إلى:

• جوبيّة
• غير جوبيّة

السكتة الدماغية الجوبية

• تمثل «احتشاءً دماغيًا صغيرًا».
• تعني الكلمة اللاتينية «lacuna» «تجويفًا صغيرًا» أو «بحيرة صغيرة».
• في الطب، يُستخدم مصطلح «lacuna» للدلالة على عيب دائري صغير.
• تُعرّف بأنها آفة تحت قشرية < 15 mm (في CT) أو < 20 mm (في MR).
• تنجم عن مرض الشُرينات الدماغية الصغيرة، ولا سيما بسبب ارتفاع ضغط الدم الشرياني وداء السكري.

السكتة الدماغية غير الجوبية

• تمثل «احتشاءً دماغيًا كبيرًا».
• تُعرّف بأنها آفة تحت قشرية وقشرية > 15 mm (في CT) أو > 20 mm (في MR).
• تنجم عن انسداد الشرايين الدماغية الكبيرة المغذية للقشرة وتحت القشرة:
• الشريان القاعدي، الشريان الفقري.
• الشرايين الدماغية الأوسط والأمامي والخلفي.
• الشريان السباتي الداخلي.
• تنجم بشكل رئيسي عن الانصمام في الرجفان الأذيني (AF) وتمزق لويحة تصلبية عصيدية.

السكتة الدماغية الإقفارية الصامتة

• تشير إلى احتشاءات جوبيّة صغيرة غير عرضية (30%) أو غير جوبيّة (70%)
• تنجم عن ارتفاع ضغط الدم الشرياني أو داء السكري.
• في الرجفان الأذيني، تنجم عن الانصمام.
• الانتشار في عموم السكان 10–20%
• الانتشار لدى مرضى الرجفان الأذيني 15–50%
• تؤدي إلى خلل معرفي
• تُعد عامل خطر للسكتة الدماغية القلبية المنشأ في الرجفان الأذيني
• تأثير العلاج المضاد للتخثر غير مؤكد (المعطيات غير كافية).

يمكن للفحص النسيجي التفريق بين الانصمامات القلبية المنشأ وغير القلبية المنشأ.

• يحتوي الصمّة القلبية المنشأ على نسبة أعلى من الفيبرين.
• ومع ذلك، لا يُعد هذا أسلوبًا تشخيصيًا معياريًا أو موصى به.

قد يسبب الرجفان الأذيني (AF) سكتة دماغية إقفارية قلبية المنشأ أو مجهولة السبب.

• تُشخَّص السكتة القلبية المنشأ في الرجفان الأذيني عندما يُصاب مريض مُشخَّص سابقًا بالرجفان الأذيني بسكتة دماغية إقفارية.
• تحدث السكتة مجهولة السبب في سياق الرجفان الأذيني عندما يكون لدى المريض رجفان أذيني صامت (لا عرضي وغير مُشخَّص) ويُصاب بسكتة دماغية،
• وإذا تم لاحقًا تشخيص الرجفان الأذيني بواسطة مراقبة تخطيط القلب (هولتر ECG، مسجل حلقي قابل للزرع)،
• يُعاد تصنيف السكتة من مجهولة السبب إلى قلبية المنشأ.

في بعض الحالات، لا يمكن تحديد سبب السكتة الدماغية بشكل واضح، على سبيل المثال إذا كان لدى المريض رجفان أذيني، وتصلب عصيدي سباتي هام، وثقبة بيضوية سالكة.

يسبب الرجفان الأذيني (AF) سكتة دماغية إقفارية قلبية المنشأ.

• لدى المرضى المصابين بالرجفان الأذيني المُشخَّص،
• يمكن حساب خطر السكتة الدماغية الإقفارية باستخدام درجة CHA₂DS₂-VA.

السكتة الدماغية الإقفارية مجهولة السبب

• تمثل 35% من جميع السكتات الدماغية الإقفارية
• تمثل 40% من السكتات الدماغية الإقفارية لدى الأفراد < 55 سنة
• 30% من السكتات مجهولة السبب تعود إلى رجفان أذيني صامت (غير مُشخَّص ولا عرضي)
• تشير إلى أي سكتة دماغية إقفارية دون سبب معروف.
• تعني السكتة مجهولة السبب أن الفحوصات الشعاعية والمخبرية القياسية لا تحدد السبب أو مصدر الانصمام:
• خثرة، صمّة، إصابة تصلبية > 50% في الشرايين الكبيرة، مرض الأوعية الصغيرة، أسباب أخرى...
• قد تكون جوبيّة أو غير جوبيّة
• قد تنجم السكتة مجهولة السبب عن:
• ESUS (السكتة الانصمامية مجهولة المصدر) – تمثل 50% من جميع السكتات مجهولة السبب
• رجفان أذيني صامت (غير مُشخَّص ولا عرضي)
• اعتلال أذيني
• ثقبة بيضوية سالكة دون وجود خثرة/صمّة موثقة في الجهاز الوريدي أو القلب الأيمن

تُعد السكتة مجهولة السبب تشخيصًا بالإقصاء، أي يتم تقصي سبب السكتة خطوة بخطوة. وحتى يتم توضيح السبب، تبقى السكتة مُصنّفة كمجهولة السبب. وإذا تم لاحقًا تشخيص سبب السكتة مجهولة السبب، مثل الرجفان الأذيني الصامت، يُعاد تصنيفها كسكتة قلبية المنشأ في سياق الرجفان الأذيني. في السكتة مجهولة السبب، يتم إجراء الفحوصات لتشخيص:

• الرجفان الأذيني
• الثقبة البيضوية السالكة (PFO) والخثار الوريدي العميق
• خثرة داخل القلب
• تصلب عصيدي في الشرايين الكبيرة (السباتيين، الأبهر)
• حالة فرط التخثر
• التهاب وعائي

الثقبة البيضوية السالكة (PFO)

• توجد PFO لدى 25% من السكان
• 37% من المرضى المصابين بسكتة مجهولة السبب لديهم PFO
• 9% من المرضى المصابين بسكتة مجهولة السبب لديهم عيب في الحاجز الأذيني
• إذا كان لدى المريض PFO (الموجودة لدى 25% من السكان) وأُصيب بسكتة دماغية إقفارية، فإن السيناريوهات السريرية الأكثر احتمالاً هي:
• إذا لم تُكتشف خثرة/صمّة في الجهاز الوريدي أو القلب، فهي سكتة مجهولة السبب مرتبطة بـ PFO،
• إذا وُجدت خثرة/صمّة في الجهاز الوريدي أو القلب، فهي انصمام خثاري مفارق مرتبط بـ PFO،
• وقد يحدث أيضًا أن يكون لدى المريض PFO وخثار في أسفل الساق اليسرى،
• ويُصاب بسكتة دماغية إقفارية بسبب رجفان أذيني صامت.
• على سبيل المثال، قد يحدث انصمام مفارق أثناء رحلة جوية طويلة.

متلازمة الدرجة السياحية

• تشير إلى الخثار الوريدي العميق في الأطراف السفلية الذي يحدث أثناء الرحلات الجوية.
• أثناء الجلوس المطول في الرحلة، تتطور حالة فرط تخثر (حتى لدى الأفراد الأصحاء):
• تكون حركة المريض قليلة، والعضلات الربلية غير فعالة (لا تعمل كمضخة عضلية)، مع ثني الركبتين.

متلازمة الدرجة السياحية
مدة الرحلة	خطر الخثار الوريدي (الأطراف السفلية، الحوض)
< 4 ساعات	تقريبًا 0 %
4–8 ساعات	1 / 5 000
> 8 ساعات	1 / 1 500

لا تنفصل الخثرة الوريدية تلقائيًا بالضرورة؛ ويعتمد خطر الانصمام على توضع الخثرة.

• يوضح الجدول التالي خطر الانصمام في الخثار الوريدي بحسب التوضع.

خطر الانصمام في الخثار الوريدي
نوع الخثار الوريدي (VT)	خطر الانصمام
خثار وريدي قريب (الفخذي، الحرقفي)	25–50 %
خثار وريدي بعيد (تحت الركبة – v. tibialis, fibularis)	< 5 % (إذا لم يمتد قريبًا)
خثار وريدي حوضي (v. iliaca interna/externa, v. cava inferior)	50–70 %