Ictus e fibrillazione atriale

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L’ictus può essere ischemico o emorragico.

Ictus – classificazione
Tipo di ictus	Proporzione dei casi (%)
Ischemico	80 %
Emorragico – intracranico	15 %
Emorragico – subaracnoideo	5 %

La prevalenza complessiva dell’ictus ischemico è del 2–3% (> 7% nella popolazione > 65 anni).

Secondo la TC o la RM, l’ictus ischemico può essere classificato in:

• Lacunare
• Non lacunare

Ictus lacunare

• Rappresenta un “piccolo infarto cerebrale”.
• La parola latina “lacuna” significa “piccola cavità” o “piccolo lago”.
• In medicina, il termine “lacuna” indica un piccolo difetto rotondeggiante.
• Definito come lesione sottocorticale < 15 mm (alla TC) o < 20 mm (alla RM).
• È conseguenza della malattia delle piccole arteriole intracerebrali, principalmente dovuta a ipertensione arteriosa e diabete mellito.

Ictus non lacunare

• Rappresenta un “ampio infarto cerebrale”.
• Definito come lesione sottocorticale e corticale > 15 mm (alla TC) o > 20 mm (alla RM).
• Causato dall’occlusione delle grandi arterie cerebrali che irrorano corteccia e sottocorteccia:
• Arteria basilare, arteria vertebrale.
• Arterie cerebrali media, anteriore e posteriore.
• Arteria carotide interna.
• È principalmente conseguenza di embolizzazione in corso di fibrillazione atriale (FA) e di rottura di placca aterosclerotica.

Ictus ischemico silente

• Si riferisce a piccoli infarti lacunari (30%) o non lacunari (70%) asintomatici
• Causati da ipertensione arteriosa o diabete mellito.
• Nella FA, causati da embolizzazione.
• La prevalenza nella popolazione generale è del 10–20%
• La prevalenza nei pazienti con FA è del 15–50%
• Conduce a disfunzione cognitiva
• È un fattore di rischio per ictus cardioembolico nella FA
• L’effetto della terapia anticoagulante è incerto (dati insufficienti).

L’esame istologico può differenziare tra emboli cardioembolici e non cardioembolici.

• Un embolo cardioembolico contiene una maggiore proporzione di fibrina.
• Tuttavia, questo non è un metodo diagnostico standard né raccomandato.

La fibrillazione atriale (FA) può causare ictus ischemico cardioembolico o criptogenetico.

• L’ictus cardioembolico nella FA viene diagnosticato quando un paziente con FA precedentemente diagnosticata sviluppa un ictus ischemico.
• L’ictus criptogenetico nella FA si verifica quando un paziente presenta FA silente (asintomatica e non diagnosticata) e sviluppa un ictus,
• se la FA viene successivamente diagnosticata mediante monitoraggio ECG (Holter ECG, registratore loop impiantabile),
• l’ictus viene riclassificato da criptogenetico a cardioembolico.

In alcuni casi, la causa dell’ictus non può essere determinata con certezza, ad esempio se il paziente presenta FA, significativa aterosclerosi carotidea e forame ovale pervio.

La fibrillazione atriale (FA) causa ictus ischemico cardioembolico.

• Nei pazienti con FA diagnosticata,
• il rischio di ictus ischemico può essere calcolato mediante il punteggio CHA₂DS₂-VA.

Ictus ischemico criptogenetico

• Rappresenta il 35% di tutti gli ictus ischemici
• Rappresenta il 40% degli ictus ischemici nei soggetti < 55 anni
• Il 30% degli ictus criptogenetici è dovuto a FA silente (non diagnosticata, asintomatica)
• Si riferisce a qualsiasi ictus ischemico senza causa nota.
• Ictus criptogenetico significa che le indagini di imaging e di laboratorio standard non identificano la causa o la fonte dell’embolia:
• trombo, embolo, coinvolgimento aterosclerotico > 50% delle grandi arterie, malattia dei piccoli vasi, altre cause...
• Può essere lacunare o non lacunare
• L’ictus criptogenetico può derivare da:
• ESUS (ictus embolico di origine indeterminata) – rappresenta il 50% di tutti gli ictus criptogenetici
• FA silente (FA asintomatica, non diagnosticata)
• Cardiomiopatia atriale
• Forame ovale pervio senza trombosi/embolo documentato nel sistema venoso o nel cuore destro

L’ictus criptogenetico è una diagnosi per esclusione, il che significa che la causa dell’ictus viene indagata progressivamente. Fino a quando la causa non viene chiarita, l’ictus rimane classificato come criptogenetico. Se la causa dell’ictus criptogenetico viene successivamente identificata, ad esempio FA silente, l’ictus criptogenetico viene riclassificato come ictus cardioembolico nella FA. Nell’ictus criptogenetico vengono eseguiti accertamenti per diagnosticare:

• Fibrillazione atriale
• Forame ovale pervio (PFO) e trombosi venosa profonda
• Trombo intracardiaco
• Aterosclerosi delle grandi arterie (carotidi, aorta)
• Stato di ipercoagulabilità
• Vasculite

Forame ovale pervio (PFO)

• Il PFO è presente nel 25% della popolazione
• Il 37% dei pazienti con ictus criptogenetico presenta PFO
• Il 9% dei pazienti con ictus criptogenetico presenta un difetto del setto interatriale
• Se un paziente presenta PFO (presente nel 25% della popolazione) e sviluppa un ictus ischemico, gli scenari clinici più probabili sono:
• se non viene identificato alcun trombo/embolo nel sistema venoso o nel cuore, si tratta di ictus criptogenetico associato a PFO,
• se viene identificato un trombo/embolo nel sistema venoso o nel cuore, si tratta di tromboembolia paradossa associata a PFO,
• tuttavia può verificarsi anche la situazione in cui il paziente presenta PFO e trombosi della gamba sinistra,
• e sviluppa ictus ischemico dovuto a FA silente.
• Ad esempio, un paziente può sviluppare embolizzazione paradossa durante un volo a lungo raggio.

Sindrome della classe economica

• Si riferisce alla trombosi venosa profonda degli arti inferiori che si verifica durante un volo aereo.
• Durante una prolungata permanenza seduti in volo, si sviluppa uno stato di ipercoagulabilità (anche nei soggetti sani):
• Il paziente si muove poco, i polpacci sono inattivi (non funzionano come pompa muscolare) ed è presente flessione del ginocchio.

Sindrome della classe economica
Durata del volo	Rischio di trombosi venosa (arti inferiori, pelvi)
< 4 ore	quasi 0 %
4–8 ore	1 / 5 000
> 8 ore	1 / 1 500

La trombosi venosa non embolizza automaticamente; il rischio di embolizzazione dipende dalla sede del trombo.

• La tabella seguente mostra il rischio di embolizzazione nella trombosi venosa in base alla localizzazione.

Rischio di embolizzazione nella trombosi venosa
Tipo di trombosi venosa (TV)	Rischio di embolizzazione
TV prossimale (vene femorali, iliache)	25–50 %
TV distale (sotto il ginocchio – v. tibiale, fibulare)	< 5 % (se non si estende prossimalmente)
TV pelvica (v. iliaca interna/esterna, v. cava inferiore)	50–70 %

Queste linee guida sono non ufficiali e non rappresentano linee guida formali emesse da alcuna società professionale di cardiologia. Sono destinate esclusivamente a scopi educativi e informativi.