뇌졸중과 심방세동

뇌졸중은 허혈성 또는 출혈성일 수 있다.

뇌졸중 – 분류
뇌졸중 유형	비율(%)
허혈성	80 %
출혈성 – 두개강내	15 %
출혈성 – 지주막하	5 %

허혈성 뇌졸중의 전체 유병률은 2–3%이다(65세 초과 인구에서는 > 7%).

CT 또는 MR 영상에 따라 허혈성 뇌졸중은 다음과 같이 분류할 수 있다:

열공성
비열공성

혈전 또는 색전에 의한 뇌동맥 폐쇄로 발생하는 허혈성 뇌졸중과 혈관 파열로 인한 두개내 출혈의 출혈성 뇌졸중을 포함한 뇌졸중을 보여주는 일러스트.

허혈성 뇌졸중
뇌졸중 유형	CT/MR 병변	특징	전형적 원인
열공성	< 15 mm (CT) < 20 mm (MR)	작은 피질하 병변	소동맥 질환 동맥고혈압 당뇨병
비열공성	> 15 mm (CT) > 20 mm (MR)	더 큰 피질하 및 피질 병변	대뇌 대혈관 폐색 심방세동(색전증) 죽상경화성 플라크 파열

열공성 뇌졸중

“작은 뇌경색”에 해당한다.
라틴어 “lacuna”는 “작은 구멍” 또는 “작은 호수”를 의미한다.

의학에서 “lacuna”는 작은 원형 결손을 의미한다.

CT에서 < 15 mm 또는 MR에서 < 20 mm인 피질하 병변으로 정의된다.
주로 동맥고혈압과 당뇨병에 의한 소뇌내 소동맥 질환으로 발생한다.

비열공성 뇌졸중

“큰 뇌경색”에 해당한다.
CT에서 > 15 mm 또는 MR에서 > 20 mm인 피질하 및 피질 병변으로 정의된다.
피질 및 피질하에 혈류를 공급하는 대뇌 대혈관의 폐색으로 발생한다:

기저동맥, 척추동맥.
중대뇌동맥, 전대뇌동맥, 후대뇌동맥.
내경동맥.

주로 심방세동에서의 색전증과 죽상경화성 플라크 파열로 발생한다.

무증상 허혈성 뇌졸중

증상이 없는 작은 열공성(30%) 또는 비열공성(70%) 뇌경색을 의미한다

동맥고혈압 또는 당뇨병에 의해 발생한다.
심방세동에서는 색전증에 의해 발생한다.

일반 인구에서의 유병률은 10–20%이다
심방세동 환자에서의 유병률은 15–50%이다
인지기능 장애를 유발한다
심방세동에서 심인성 색전성 뇌졸중의 위험인자이다
항응고 치료의 효과는 불확실하다(자료 부족).

뇌졸중을 허혈성과 출혈성으로 구분하고, 허혈성 뇌졸중을 발생 기전에 따라 열공성, 심인성 색전, 대혈관 죽상경화증, 잠재성(원인불명) 뇌졸중 및 ESUS로 상세 분류한 인포그래픽.

허혈성 뇌졸중 – 병인에 따른 분류
허혈성 뇌졸중	CT 또는 MR 영상	비율	병인
심인성 색전성 뇌졸중	비열공성	27 %	심방세동 – 기진단 심방조동 – 기진단 급성 심근경색 심부전(EF < 40 %) 승모판 협착증 인공판막 심내막염
원인불명 뇌졸중	비열공성	35 %	잠재성 심방세동(무증상, 미진단) ESUS(원인불명 색전성 뇌졸중) 난원공 개존 심방세동 없는 심방 심근병증
대혈관 죽상경화로 인한 뇌졸중	비열공성	13 %	경동맥 죽상경화 대동맥 죽상경화 두개강내 동맥 죽상경화
소혈관 질환으로 인한 뇌졸중	열공성	23 %	지질유리질증 미세죽상경화증 고혈압성 혈관병증
기타 확정 원인에 의한 뇌졸중	열공성	2 %	동맥 박리 혈관염 혈전성 소인 상태 조짐편두통 모야모야병

조직학적 검사는 심인성 색전과 비심인성 색전을 구분할 수 있다.

심인성 색전은 섬유소의 비율이 더 높다.
그러나 이는 표준 또는 권고되는 진단 방법은 아니다.

심방세동은 심인성 색전성 또는 원인불명 허혈성 뇌졸중을 유발할 수 있다.

심방세동 관련 심인성 색전성 뇌졸중은, 기진단된 심방세동 환자에서 허혈성 뇌졸중이 발생한 경우로 진단한다.
심방세동 관련 원인불명 뇌졸중은, 잠재성 심방세동(무증상, 미진단)이 있는 환자에서 뇌졸중이 발생하는 경우이며,

이후 심전도 모니터링(심전도 홀터, 삽입형 루프 기록기)으로 심방세동이 진단되면,
뇌졸중은 원인불명에서 심인성 색전성으로 재분류된다.

일부 경우에는 뇌졸중의 원인을 명확히 규명할 수 없는데, 예를 들어 환자에게 심방세동, 의미 있는 경동맥 죽상경화, 난원공 개존이 동시에 존재하는 경우가 있다.

심방세동은 심인성 색전성 허혈성 뇌졸중을 유발한다.

심방세동이 진단된 환자에서,
허혈성 뇌졸중 위험은 CHA₂DS₂-VA 점수를 이용해 산정할 수 있다.

원인불명 허혈성 뇌졸중

전체 허혈성 뇌졸중의 35%를 차지한다

55세 미만에서는 허혈성 뇌졸중의 40%를 차지한다
원인불명 뇌졸중의 30%는 잠재성 심방세동(미진단, 무증상)으로 인한 것이다

원인이 알려지지 않은 모든 허혈성 뇌졸중을 의미한다.

원인불명 뇌졸중은 표준 영상 및 검사실 검사가 색전의 원인 또는 기원을 확인하지 못하는 경우를 의미한다:

혈전, 색전, 대혈관의 > 50% 죽상경화성 침범, 소혈관 질환, 기타 원인...

열공성 또는 비열공성일 수 있다
원인불명 뇌졸중은 다음으로 인해 발생할 수 있다:

ESUS(원인불명 색전성 뇌졸중) – 전체 원인불명 뇌졸중의 50%를 차지한다
잠재성 심방세동(무증상, 미진단 심방세동)
심방 심근병증
정맥계 또는 우심장에서 혈전/색전이 문서화되지 않은 난원공 개존

원인불명 뇌졸중은 배제진단(per exclusionem)으로, 뇌졸중의 원인을 단계적으로 평가한다. 원인이 규명될 때까지 뇌졸중은 원인불명으로 분류된다. 이후 원인불명 뇌졸중의 원인이 진단되면(예: 잠재성 심방세동), 원인불명 뇌졸중은 심방세동 관련 심인성 색전성 뇌졸중으로 재분류된다. 원인불명 뇌졸중에서는 다음을 진단하기 위한 검사를 시행한다:

심방세동
난원공 개존(PFO) 및 심부정맥혈전증
심장내 혈전
대혈관 죽상경화(경동맥, 대동맥)
과응고 상태
혈관염

원인불명 뇌졸중 – 검사
원인불명 뇌졸중의 가능한 원인	검사
심방세동	스마트 기기(심전도 시계) 심전도 홀터(24–72 h) 장기 모니터링(ILR 기록기)
난원공 개존(PFO) 및 심부정맥혈전증	조영제를 이용한 경식도 심장초음파 하지 초음파
심장내 혈전	경흉부 심장초음파 경식도 심장초음파 심장 CT/MR
대혈관 죽상경화(경동맥, 대동맥)	경동맥 이중초음파 CT/MR 혈관조영술
과응고 상태	검사실 검사 – 응고 패널 혈전성 소인 상태 항인지질 항체
혈관염	검사실 검사 – ANCA, ANA, CRP, erythrocyte sedimentation rate MR/CT 혈관조영술 생검

난원공 개존(PFO)

난원공 개존은 인구의 25%에서 존재한다
원인불명 뇌졸중 환자의 37%에서 난원공 개존이 있다

원인불명 뇌졸중 환자의 9%에서 심방중격결손이 있다

난원공 개존(인구의 25%에서 존재)이 있는 환자에서 허혈성 뇌졸중이 발생할 때 가장 가능성이 높은 임상 시나리오는 다음과 같다:

정맥계 또는 심장에서 혈전/색전이 확인되지 않으면, 난원공 개존과 연관된 원인불명 뇌졸중이다,
정맥계 또는 심장에서 혈전/색전이 확인되면, 난원공 개존과 연관된 역설적 혈전색전증이다,
그러나 난원공 개존과 좌측 하퇴 혈전증이 함께 존재하는 상황도 발생할 수 있으며,

이 경우 잠재성 심방세동으로 인해 허혈성 뇌졸중이 발생할 수 있다.

예를 들어 장거리 비행 중 역설적 색전증이 발생할 수 있다.

이코노미 클래스 증후군

항공기 비행 중 발생하는 하지 심부정맥혈전증을 의미한다.
비행 중 장시간 앉아 있으면(건강한 사람에서도) 과응고 상태가 형성된다:

움직임이 최소화되고, 종아리 근육이 비활성화되어(근육 펌프 역할을 하지 못함) 무릎 굴곡이 유지된다.

이코노미 클래스 증후군
비행 시간	정맥혈전증 위험(하지, 골반)
< 4 hours	거의 0 %
4–8 hours	1 / 5 000
> 8 hours	1 / 1 500

정맥혈전증은 자동으로 색전되지 않으며, 색전 위험은 혈전의 위치에 따라 달라진다.

다음 표는 혈전 위치에 따른 정맥혈전증의 색전 위험을 제시한다.

정맥혈전증에서 색전 위험
정맥혈전증(VT) 유형	색전 위험
근위부 VT(대퇴정맥, 장골정맥)	25–50 %
원위부 VT(슬관절 이하 – v. tibialis, fibularis)	< 5 % (근위부로 진행하지 않는 경우)
골반 VT(v. iliaca interna/externa, v. cava inferior)	50–70 %