Schlaganfall und Vorhofflimmern

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Ein Schlaganfall kann ischämisch oder hämorrhagisch sein.

Schlaganfall – Klassifikation
Art des Schlaganfalls	Anteil der Fälle (%)
Ischämisch	80 %
Hämorrhagisch – intrakraniell	15 %
Hämorrhagisch – subarachnoidal	5 %

Die Gesamtprävalenz des ischämischen Schlaganfalls beträgt 2–3 % (> 7 % in der Bevölkerung > 65 Jahre).

Gemäß CT- oder MRT-Bildgebung kann der ischämische Schlaganfall klassifiziert werden als:

• Lakunär
• Nicht-lakunär

Lakunärer Schlaganfall

• Entspricht einem „kleinen zerebralen Infarkt“.
• Das lateinische Wort „Lacuna“ bedeutet „kleine Höhle“ oder „kleiner See“.
• In der Medizin bezeichnet der Begriff „Lacuna“ einen kleinen runden Defekt.
• Definiert als subkortikale Läsion < 15 mm (im CT) oder < 20 mm (im MRT).
• Entsteht durch Erkrankung kleiner intrazerebraler Arteriolen, hauptsächlich infolge arterieller Hypertonie und Diabetes mellitus.

Nicht-lakunärer Schlaganfall

• Entspricht einem „großen zerebralen Infarkt“.
• Definiert als subkortikale und kortikale Läsion > 15 mm (im CT) oder > 20 mm (im MRT).
• Verursacht durch Okklusion großer zerebraler Arterien, die Kortex und Subkortex versorgen:
• Arteria basilaris, Arteria vertebralis.
• Arteria cerebri media, anterior und posterior.
• Arteria carotis interna.
• Meist Folge einer Embolisation bei Vorhofflimmern (VHF) sowie einer Ruptur einer atherosklerotischen Plaque.

Stiller ischämischer Schlaganfall

• Bezeichnet kleine asymptomatische lakunäre (30 %) oder nicht-lakunäre (70 %) Infarkte
• Verursacht durch arterielle Hypertonie oder Diabetes mellitus.
• Bei VHF verursacht durch Embolisation.
• Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung 10–20 %
• Prävalenz bei Patienten mit VHF 15–50 %
• Führt zu kognitiver Dysfunktion
• Ist ein Risikofaktor für kardioembolische Schlaganfälle bei VHF
• Der Effekt einer Antikoagulation ist unklar (unzureichende Datenlage).

Die histologische Untersuchung kann zwischen kardioembolischen und nicht-kardioembolischen Emboli differenzieren.

• Ein kardioembolischer Embolus enthält einen höheren Fibrinanteil.
• Dies ist jedoch keine Standard- oder empfohlene diagnostische Methode.

Vorhofflimmern (VHF) kann einen kardioembolischen oder kryptogenen ischämischen Schlaganfall verursachen.

• Ein kardioembolischer Schlaganfall bei VHF wird diagnostiziert, wenn ein Patient mit zuvor bekanntem VHF einen ischämischen Schlaganfall erleidet.
• Ein kryptogener Schlaganfall bei VHF liegt vor, wenn ein Patient stilles VHF (asymptomatisch und nicht diagnostiziert) hat und einen Schlaganfall erleidet,
• wird VHF später durch EKG-Monitoring (Langzeit-EKG, implantierbarer Loop-Recorder) diagnostiziert,
• wird der Schlaganfall von kryptogen in kardioembolisch reklassifiziert.

In einigen Fällen kann die Ursache des Schlaganfalls nicht eindeutig bestimmt werden, z. B. wenn der Patient VHF, eine relevante Karotisatherosklerose und ein persistierendes Foramen ovale aufweist.

Vorhofflimmern (VHF) verursacht kardioembolische ischämische Schlaganfälle.

• Bei Patienten mit diagnostiziertem VHF
• kann das Risiko eines ischämischen Schlaganfalls mithilfe des CHA₂DS₂-VA-Scores berechnet werden.

Kryptogener ischämischer Schlaganfall

• Macht 35 % aller ischämischen Schlaganfälle aus
• Macht 40 % der ischämischen Schlaganfälle bei Personen < 55 Jahren aus
• 30 % der kryptogenen Schlaganfälle sind auf stilles VHF (nicht diagnostiziert, asymptomatisch) zurückzuführen
• Bezeichnet jeden ischämischen Schlaganfall ohne bekannte Ursache.
• Kryptogener Schlaganfall bedeutet, dass Standardbildgebung und Laboruntersuchungen die Ursache oder Quelle der Embolie nicht identifizieren:
• Thrombus, Embolus, > 50 %ige atherosklerotische Beteiligung großer Arterien, Small-Vessel-Erkrankung, andere Ursachen …
• Kann lakunär oder nicht-lakunär sein
• Ein kryptogener Schlaganfall kann resultieren aus:
• ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) – macht 50 % aller kryptogenen Schlaganfälle aus
• Stilles VHF (asymptomatisches, nicht diagnostiziertes VHF)
• Atriale Kardiomyopathie
• Persistierendes Foramen ovale ohne nachgewiesenen Thrombus/Embolus im venösen System oder rechten Herzen

Der kryptogene Schlaganfall ist eine Diagnose per exclusionem, das heißt, die Ursache des Schlaganfalls wird schrittweise abgeklärt. Bis zur Klärung bleibt der Schlaganfall als kryptogen klassifiziert. Wird später die Ursache des kryptogenen Schlaganfalls diagnostiziert, z. B. stilles VHF, wird der kryptogene Schlaganfall als kardioembolischer Schlaganfall bei VHF reklassifiziert. Beim kryptogenen Schlaganfall erfolgen Untersuchungen zur Diagnose von:

• Vorhofflimmern
• Persistierendem Foramen ovale (PFO) und tiefer Venenthrombose
• Intrakardialem Thrombus
• Großarterieller Atherosklerose (Karotiden, Aorta)
• Hyperkoagulabilität
• Vaskulitis

Persistierendes Foramen ovale (PFO)

• Ein PFO ist bei 25 % der Bevölkerung vorhanden
• 37 % der Patienten mit kryptogenem Schlaganfall haben ein PFO
• 9 % der Patienten mit kryptogenem Schlaganfall haben einen Vorhofseptumdefekt
• Hat ein Patient ein PFO (bei 25 % der Bevölkerung vorhanden) und erleidet einen ischämischen Schlaganfall, sind die wahrscheinlichsten klinischen Szenarien:
• wenn kein Thrombus/Embolus im venösen System oder Herzen nachweisbar ist, handelt es sich um einen kryptogenen Schlaganfall im Zusammenhang mit PFO,
• wenn ein Thrombus/Embolus im venösen System oder Herzen nachweisbar ist, handelt es sich um eine paradoxe Thromboembolie im Zusammenhang mit PFO,
• es kann jedoch auch die Situation auftreten, dass der Patient ein PFO und eine linksseitige Unterschenkelthrombose hat,
• und einen ischämischen Schlaganfall aufgrund von stillem VHF entwickelt.
• Beispielsweise kann ein Patient während eines Langstreckenfluges eine paradoxe Embolisation entwickeln.

Economy-Class-Syndrom

• Bezeichnet eine tiefe Venenthrombose der unteren Extremitäten während eines Fluges.
• Bei längerem Sitzen während eines Fluges entsteht ein hyperkoagulatorischer Zustand (auch bei gesunden Personen):
• Der Patient bewegt sich kaum, die Waden sind inaktiv (keine Muskelpumpenfunktion), und es besteht eine Kniebeugung.

Economy-Class-Syndrom
Flugdauer	Risiko einer venösen Thrombose (untere Extremitäten, Becken)
< 4 Stunden	nahezu 0 %
4–8 Stunden	1 / 5 000
> 8 Stunden	1 / 1 500

Eine venöse Thrombose embolisiert nicht automatisch; das Embolierisiko hängt von der Lokalisation des Thrombus ab.

• Die folgende Tabelle zeigt das Embolierisiko bei venöser Thrombose in Abhängigkeit von der Lokalisation.

Embolierisiko bei venöser Thrombose
Art der venösen Thrombose (VT)	Embolierisiko
Proximale VT (Vena femoralis, Vena iliaca)	25–50 %
Distale VT (unterhalb des Knies – V. tibialis, V. fibularis)	< 5 % (wenn keine proximale Ausdehnung erfolgt)
Becken-VT (V. iliaca interna/externa, V. cava inferior)	50–70 %

Diese Leitlinien sind inoffiziell und stellen keine offiziellen Leitlinien dar, die von einer kardiologischen Fachgesellschaft herausgegeben wurden. Sie dienen ausschließlich zu Bildungs- und Informationszwecken.