İnme ve Atriyal Fibrilasyon

English | 中文 | हिन्दी | Español | Français | العربية | Português | Русский | Deutsch | 日本語 | 한국어 | Italiano | Türkçe | Polski | Slovak

İnme iskemik veya hemorajik olabilir.

İnme – sınıflandırma
İnme tipi	Olgu oranı (%)
İskemik	80 %
Hemorajik – intrakraniyal	15 %
Hemorajik – subaraknoid	5 %

İskemik inmenin genel prevalansı %2–3’tür (> 65 yaş popülasyonda > %7).

BT veya MR görüntülemeye göre iskemik inme şu şekilde sınıflandırılabilir:

• Laküner
• Laküner olmayan

Laküner inme

• “Küçük serebral enfarktı” temsil eder.
• Latince “lacuna” kelimesi “küçük boşluk” veya “küçük göl” anlamına gelir.
• Tıpta “lakuna” terimi küçük yuvarlak defekti ifade eder.
• Subkortikal < 15 mm (BT’de) veya < 20 mm (MR’da) lezyon olarak tanımlanır.
• Başlıca arteriyel hipertansiyon ve diabetes mellitus ile ilişkili küçük intraserebral arteriol hastalığı sonucu gelişir.

Laküner olmayan inme

• “Büyük serebral enfarkt”ı temsil eder.
• Subkortikal ve kortikal > 15 mm (BT’de) veya > 20 mm (MR’da) lezyon olarak tanımlanır.
• Korteks ve subkorteksi besleyen büyük serebral arterlerin oklüzyonuna bağlıdır:
• Baziler arter, vertebral arter.
• Orta, anterior ve posterior serebral arterler.
• İnternal karotis arter.
• Başlıca atriyal fibrilasyonda (AF) embolizasyon ve aterosklerotik plak rüptürü sonucu gelişir.

Sessiz iskemik inme

• Küçük asemptomatik laküner (%30) veya laküner olmayan (%70) enfarktları ifade eder
• Arteriyel hipertansiyon veya diabetes mellitus kaynaklıdır.
• AF’de embolizasyona bağlıdır.
• Genel popülasyonda prevalansı %10–20’dir
• AF’li hastalarda prevalansı %15–50’dir
• Kognitif disfonksiyona yol açar
• AF’de kardiyoembolik inme için risk faktörüdür
• Antikoagülan tedavinin etkisi belirsizdir (yetersiz veri).

Histolojik inceleme kardiyoembolik ve non-kardiyoembolik embolileri ayırt edebilir.

• Kardiyoembolik emboli daha yüksek oranda fibrin içerir.
• Ancak bu standart veya önerilen bir tanı yöntemi değildir.

Atriyal fibrilasyon (AF) kardiyoembolik veya kriptojenik iskemik inmeye neden olabilir.

• AF önceden tanılı bir hastada iskemik inme gelişirse kardiyoembolik inme olarak tanı konur.
• Sessiz AF (asemptomatik ve tanı konmamış) olan hastada inme gelişirse kriptojenik inme söz konusudur,
• daha sonra EKG monitörizasyonu (EKG Holter, implante edilebilir loop recorder) ile AF tanısı konursa,
• inme kriptojenikten kardiyoembolik olarak yeniden sınıflandırılır.

Bazı olgularda inmenin nedeni net olarak belirlenemez; örneğin hastada AF, anlamlı karotis aterosklerozu ve patent foramen ovale birlikte bulunabilir.

Atriyal fibrilasyon (AF) kardiyoembolik iskemik inmeye yol açar.

• Tanılı AF’li hastalarda,
• iskemik inme riski CHA₂DS₂-VA skoru ile hesaplanabilir.

Kriptojenik iskemik inme

• Tüm iskemik inmelerin %35’ini oluşturur
• < 55 yaş bireylerde iskemik inmelerin %40’ını oluşturur
• Kriptojenik inmelerin %30’u sessiz AF’ye (tanı konmamış, asemptomatik) bağlıdır
• Bilinen bir nedeni olmayan her türlü iskemik inmeyi ifade eder.
• Kriptojenik inme, standart görüntüleme ve laboratuvar incelemelerinde neden veya emboli kaynağı saptanamaması anlamına gelir:
• trombüs, emboli, büyük arterlerde > %50 aterosklerotik tutulum, küçük damar hastalığı, diğer nedenler...
• Laküner veya laküner olmayan olabilir
• Kriptojenik inme şu nedenlere bağlı olabilir:
• ESUS (Kaynağı belirlenemeyen embolik inme) – tüm kriptojenik inmelerin %50’sini oluşturur
• Sessiz AF (asemptomatik, tanı konmamış AF)
• Atriyal kardiyomiyopati
• Venöz sistemde veya sağ kalpte belgelenmiş tromboz/emboli olmaksızın patent foramen ovale

Kriptojenik inme dışlama tanısıdır (per exclusionem); inme nedeni adım adım araştırılır. Neden netleşene kadar inme kriptojenik olarak sınıflandırılır. Daha sonra kriptojenik inmenin nedeni (örneğin sessiz AF) saptanırsa, kriptojenik inme AF’ye bağlı kardiyoembolik inme olarak yeniden sınıflandırılır. Kriptojenik inmelerde aşağıdakilerin tanısı için incelemeler yapılır:

• Atriyal fibrilasyon
• Patent foramen ovale (PFO) ve derin ven trombozu
• İntrakardiyak trombüs
• Büyük arter aterosklerozu (karotisler, aorta)
• Hiperkoagülabilite durumu
• Vaskülit

Patent foramen ovale (PFO)

• PFO toplumun %25’inde mevcuttur
• Kriptojenik inmeli hastaların %37’sinde PFO vardır
• Kriptojenik inmeli hastaların %9’unda atriyal septal defekt vardır
• Bir hastada PFO (%25 oranında görülen) mevcutsa ve iskemik inme gelişirse, en olası klinik senaryolar şunlardır:
• venöz sistemde veya kalpte trombüs/emboli saptanmazsa, PFO ile ilişkili kriptojenik inmedir,
• venöz sistemde veya kalpte trombüs/emboli saptanırsa, PFO ile ilişkili paradoksik tromboembolizmdir,
• ancak hastada PFO ve sol alt ekstremite trombozu bulunabilir,
• ve inme sessiz atriyal fibrilasyona bağlı gelişebilir.
• Örneğin, uzun mesafeli uçuş sırasında paradoksik embolizasyon gelişebilir.

Economy Class Sendromu

• Uçak yolculuğu sırasında alt ekstremitelerde gelişen derin ven trombozunu ifade eder.
• Uzun süreli uçuşlarda oturma sırasında (sağlıklı bireylerde bile) hiperkoagülabilite gelişir:
• Hasta minimal hareket eder, baldır kasları aktif değildir (kas pompası işlev görmez) ve diz fleksiyonu mevcuttur.

Economy Class Sendromu
Uçuş süresi	Venöz tromboz riski (alt ekstremite, pelvis)
< 4 saat	neredeyse 0 %
4–8 saat	1 / 5 000
> 8 saat	1 / 1 500

Venöz tromboz otomatik olarak embolize olmaz; embolizasyon riski trombüsün lokalizasyonuna bağlıdır.

• Aşağıdaki tablo, venöz trombozda lokalizasyona göre embolizasyon riskini göstermektedir.

Venöz trombozda embolizasyon riski
Venöz tromboz tipi (VT)	Embolizasyon riski
Proksimal VT (femoral, iliak venler)	25–50 %
Distal VT (diz altı – v. tibialis, fibularis)	< 5 % (proksimale ilerlemezse)
Pelvik VT (v. iliaca interna/externa, v. cava inferior)	50–70 %

Bu kılavuzlar resmi değildir ve herhangi bir profesyonel kardiyoloji derneği tarafından yayımlanan resmi kılavuzları temsil etmez. Yalnızca eğitim ve bilgilendirme amaçlıdır.