Инсульт и фибрилляция предсердий

English | 中文 | हिन्दी | Español | Français | العربية | Português | Русский | Deutsch | 日本語 | 한국어 | Italiano | Türkçe | Polski | Slovak

Инсульт может быть ишемическим или геморрагическим.

Инсульт – классификация
Тип инсульта	Доля случаев (%)
Ишемический	80 %
Геморрагический – внутричерепной	15 %
Геморрагический – субарахноидальный	5 %

Общая распространённость ишемического инсульта составляет 2–3% (> 7% в популяции > 65 лет).

Согласно данным КТ или МРТ, ишемический инсульт классифицируется как:

• Лакунарный
• Нелакунарный

Лакунарный инсульт

• Представляет собой «малый инфаркт мозга».
• Латинское слово «lacuna» означает «небольшая полость» или «малое озеро».
• В медицине термин «lacuna» обозначает небольшой округлый дефект.
• Определяется как субкортикальный очаг < 15 мм (по КТ) или < 20 мм (по МРТ).
• Возникает вследствие поражения мелких интрацеребральных артериол, преимущественно при артериальной гипертонии и сахарном диабете.

Нелакунарный инсульт

• Представляет собой «крупный инфаркт мозга».
• Определяется как субкортикальный и кортикальный очаг > 15 мм (по КТ) или > 20 мм (по МРТ).
• Обусловлен окклюзией крупных церебральных артерий, кровоснабжающих кору и подкорковые структуры:
• Базилярная артерия, позвоночная артерия.
• Средняя, передняя и задняя мозговые артерии.
• Внутренняя сонная артерия.
• В большинстве случаев является следствием эмболизации при фибрилляции предсердий (ФП) и разрыва атеросклеротической бляшки.

Бессимптомный ишемический инсульт

• Подразумевает небольшие бессимптомные лакунарные (30%) или нелакунарные (70%) инфаркты
• Обусловленные артериальной гипертонией или сахарным диабетом.
• При ФП – вследствие эмболизации.
• Распространённость в общей популяции составляет 10–20%
• Распространённость у пациентов с ФП составляет 15–50%
• Приводит к когнитивной дисфункции
• Является фактором риска кардиоэмболического инсульта при ФП
• Эффект антикоагулянтной терапии остаётся неопределённым (недостаточно данных).

Гистологическое исследование позволяет дифференцировать кардиоэмболические и некардиоэмболические эмболы.

• Кардиоэмбол содержит более высокую долю фибрина.
• Однако данный метод не является стандартным или рекомендованным для диагностики.

Фибрилляция предсердий (ФП) может вызывать кардиоэмболический или криптогенный ишемический инсульт.

• Кардиоэмболический инсульт при ФП диагностируется, если у пациента с ранее установленной ФП развивается ишемический инсульт.
• Криптогенный инсульт при ФП возникает, если у пациента имеется бессимптомная (асимптомная, недиагностированная) ФП и развивается инсульт,
• если впоследствии ФП выявляется при ЭКГ-мониторировании (ЭКГ Холтер, имплантируемый петлевой регистратор),
• инсульт переклассифицируется из криптогенного в кардиоэмболический.

В некоторых случаях причина инсульта не может быть однозначно определена, например, если у пациента имеется ФП, выраженный атеросклероз сонных артерий и открытое овальное окно.

Фибрилляция предсердий (ФП) вызывает кардиоэмболический ишемический инсульт.

• У пациентов с диагностированной ФП
• риск ишемического инсульта может быть рассчитан с использованием шкалы CHA₂DS₂-VA.

Криптогенный ишемический инсульт

• Составляет 35% всех ишемических инсультов
• Составляет 40% ишемических инсультов у лиц < 55 лет
• 30% криптогенных инсультов обусловлены бессимптомной ФП (недиагностированной, асимптомной)
• Подразумевает любой ишемический инсульт без установленной причины.
• Криптогенный инсульт означает, что стандартные методы визуализации и лабораторные исследования не выявляют причину или источник эмболии:
• тромб, эмбол, > 50% атеросклеротического поражения крупных артерий, поражение мелких сосудов, другие причины...
• Может быть лакунарным или нелакунарным
• Криптогенный инсульт может быть обусловлен:
• ESUS (эмболический инсульт неустановленного источника) – составляет 50% всех криптогенных инсультов
• Бессимптомной ФП (асимптомной, недиагностированной ФП)
• Предсердной кардиомиопатией
• Открытым овальным окном без документированного тромбоза/эмболии в венозной системе или правых отделах сердца

Криптогенный инсульт является диагнозом per exclusionem, что означает пошаговое исключение причин инсульта. До установления причины инсульт классифицируется как криптогенный. Если причина криптогенного инсульта впоследствии выявляется, например бессимптомная ФП, инсульт переклассифицируется как кардиоэмболический инсульт при ФП. При криптогенном инсульте проводятся обследования для выявления:

• Фибрилляции предсердий
• Открытого овального окна (PFO) и тромбоза глубоких вен
• Внутрисердечного тромба
• Атеросклероза крупных артерий (сонные артерии, аорта)
• Гиперкоагуляционного состояния
• Васкулита

Открытое овальное окно (PFO)

• PFO выявляется у 25% популяции
• У 37% пациентов с криптогенным инсультом имеется PFO
• У 9% пациентов с криптогенным инсультом имеется дефект межпредсердной перегородки
• Если у пациента имеется PFO (встречается у 25% популяции) и развивается ишемический инсульт, наиболее вероятные клинические сценарии следующие:
• если тромб/эмбол в венозной системе или сердце не выявлен, это криптогенный инсульт, ассоциированный с PFO,
• если тромб/эмбол выявлен в венозной системе или сердце, это парадоксальная тромбоэмболия, ассоциированная с PFO,
• возможна также ситуация, когда у пациента имеется PFO и тромбоз глубоких вен левой голени,
• и развивается ишемический инсульт вследствие бессимптомной фибрилляции предсердий.
• Например, у пациента может развиться парадоксальная эмболизация во время длительного авиаперелёта.

Синдром экономического класса

• Означает тромбоз глубоких вен нижних конечностей, возникающий во время авиаперелёта.
• При длительном сидении во время полёта формируется гиперкоагуляционное состояние (даже у здоровых лиц):
• Пациент мало двигается, икроножные мышцы не функционируют как мышечная помпа, сохраняется сгибание в коленных суставах.

Синдром экономического класса
Длительность полёта	Риск венозного тромбоза (нижние конечности, таз)
< 4 часов	почти 0 %
4–8 часов	1 / 5 000
> 8 часов	1 / 1 500

Венозный тромбоз не эмболизирует автоматически; риск эмболизации зависит от локализации тромба.

• В следующей таблице представлен риск эмболизации при венозном тромбозе в зависимости от локализации.

Риск эмболизации при венозном тромбозе
Тип венозного тромбоза (ВТ)	Риск эмболизации
Проксимальный ВТ (бедренные, подвздошные вены)	25–50 %
Дистальный ВТ (ниже колена – v. tibialis, fibularis)	< 5 % (при отсутствии проксимального распространения)
Тазовый ВТ (v. iliaca interna/externa, v. cava inferior)	50–70 %

Данные рекомендации являются неофициальными и не представляют собой официальные рекомендации, выпущенные каким-либо профессиональным кардиологическим обществом. Они предназначены исключительно для образовательных и информационных целей.