卒中与心房颤动

卒中可分为缺血性和出血性。

卒中——分类
卒中类型	所占比例（%）
缺血性	80 %
出血性——颅内出血	15 %
出血性——蛛网膜下腔出血	5 %

缺血性卒中的总体患病率为2–3%（在>65岁人群中>7%）。

根据CT或MR影像学表现，缺血性卒中可分为：

腔隙性
非腔隙性

示意图展示脑卒中，包括由血栓或栓子阻塞脑动脉引起的缺血性卒中，以及由血管破裂导致颅内出血的出血性卒中。

缺血性卒中
卒中类型	CT/MR病灶	特征	典型病因
腔隙性	< 15 mm（CT） < 20 mm（MR）	小的皮质下病灶	小动脉病变动脉性高血压糖尿病
非腔隙性	> 15 mm（CT） > 20 mm（MR）	较大的皮质下及皮质病灶	大脑大动脉闭塞心房颤动（房颤）（栓塞）动脉粥样硬化斑块破裂

腔隙性卒中

为“小面积脑梗死”。
拉丁语“lacuna”意为“小腔”或“小湖”。

在医学中，“lacuna”表示小的圆形缺损。

定义为皮质下病灶<15 mm（CT）或<20 mm（MR）。
由脑内小动脉病变所致，主要与动脉性高血压和糖尿病相关。

非腔隙性卒中

为“大面积脑梗死”。
定义为皮质下及皮质病灶>15 mm（CT）或>20 mm（MR）。
由供应皮质及皮质下的大脑动脉闭塞所致：

基底动脉、椎动脉。
大脑中动脉、大脑前动脉及大脑后动脉。
颈内动脉。

主要由房颤所致栓塞及动脉粥样硬化斑块破裂引起。

无症状性缺血性卒中

指无临床症状的小型腔隙性（30%）或非腔隙性（70%）梗死。

由动脉性高血压或糖尿病所致。
在房颤中，多由栓塞所致。

一般人群患病率为10–20%。
房颤患者患病率为15–50%。
可导致认知功能障碍。
是房颤中心源性栓塞性卒中的危险因素。
抗凝治疗的疗效尚不明确（数据不足）。

信息图展示脑卒中分为缺血性和出血性，并按发病机制对缺血性卒中进行详细分类，包括腔隙性、心源性栓塞、大动脉粥样硬化、隐源性卒中及ESUS。

缺血性卒中——按病因分类
缺血性卒中类型	CT或MR表现	比例	病因
心源性栓塞性卒中	非腔隙性	27 %	既往已诊断房颤既往已诊断心房扑动急性心肌梗死心力衰竭（EF < 40 %）二尖瓣狭窄人工瓣膜感染性心内膜炎
隐源性卒中	非腔隙性	35 %	无症状房颤（未诊断） ESUS（栓塞来源未明卒中）卵圆孔未闭无房颤的心房心肌病
大动脉粥样硬化所致卒中	非腔隙性	13 %	颈动脉粥样硬化主动脉粥样硬化颅内动脉粥样硬化
小血管病所致卒中	腔隙性	23 %	脂玻样变微小动脉粥样硬化高血压性血管病变
其他明确病因所致卒中	腔隙性	2 %	动脉夹层血管炎血栓形成倾向伴先兆偏头痛烟雾病

组织学检查可区分心源性与非心源性栓子。

心源性栓子中纤维蛋白比例较高。
但该方法并非标准或推荐的诊断手段。

心房颤动（房颤）可导致心源性栓塞性或隐源性缺血性卒中。

既往已诊断房颤的患者发生缺血性卒中时，诊断为房颤相关心源性栓塞性卒中。
若患者存在无症状、未诊断的房颤而发生卒中，

如随后通过心电监测（动态心电图、植入式循环记录器）诊断出房颤，
则该卒中由隐源性重新归类为房颤相关心源性栓塞性卒中。

部分病例中卒中病因难以明确，例如患者同时存在房颤、明显颈动脉粥样硬化及卵圆孔未闭。

心房颤动（房颤）可导致心源性栓塞性缺血性卒中。

在已确诊房颤的患者中，
可采用CHA₂DS₂-VA评分评估缺血性卒中风险。

隐源性缺血性卒中

占全部缺血性卒中的35%。

在<55岁人群中占40%。
30%的隐源性卒中由无症状房颤所致。

指任何原因不明的缺血性卒中。

隐源性卒中是指常规影像学及实验室检查未能明确卒中原因或栓塞来源：

未发现血栓、栓子、大动脉>50%粥样硬化、小血管病变或其他明确病因。

可为腔隙性或非腔隙性。
隐源性卒中可能源于：

ESUS（栓塞来源未明卒中）——占隐源性卒中的50%。
无症状房颤。
心房心肌病。
未证实静脉系统或右心血栓/栓子的卵圆孔未闭。

隐源性卒中为排除性诊断，即逐步查明卒中原因。在明确病因前，卒中仍归类为隐源性。如后续确诊病因，例如无症状房颤，则将其重新归类为房颤相关心源性栓塞性卒中。对于隐源性卒中，应开展以下检查以明确病因：

心房颤动
卵圆孔未闭及深静脉血栓
心腔内血栓
大动脉粥样硬化（颈动脉、主动脉）
高凝状态
血管炎

隐源性卒中——检查项目
可能病因	检查方法
心房颤动	智能设备（心电手表）动态心电图（24–72 h）长期监测（植入式循环记录器）
卵圆孔未闭及深静脉血栓	经食管超声心动图（对比增强）下肢静脉超声
心腔内血栓	经胸超声心动图经食管超声心动图心脏CT/MR
大动脉粥样硬化（颈动脉、主动脉）	颈动脉超声 CT/MR血管成像
高凝状态	实验室检查——凝血功能血栓形成倾向筛查抗磷脂抗体检测
血管炎	实验室检查——ANCA、ANA、CRP、红细胞沉降率 MR/CT血管成像活检

卵圆孔未闭（PFO）

PFO在一般人群中的发生率为25%。
37%的隐源性卒中患者合并PFO。

9%的隐源性卒中患者存在房间隔缺损。

若患者存在PFO（一般人群中约25%）并发生缺血性卒中，最常见的临床情形包括：

若未发现静脉系统或心腔内血栓/栓子，则为与PFO相关的隐源性卒中；
若发现静脉系统或心腔内血栓/栓子，则为与PFO相关的反常性血栓栓塞；
亦可能存在同时合并PFO及左下肢血栓，

但卒中系由无症状房颤所致。

例如，患者可在长途飞行过程中发生反常性栓塞。

经济舱综合征

指在飞机飞行过程中发生的下肢深静脉血栓形成。
长时间飞行久坐可形成高凝状态（即使在健康个体中亦可发生）：

活动减少，小腿肌肉泵功能减弱，膝关节持续屈曲。

经济舱综合征
飞行时间	静脉血栓形成风险（下肢、盆腔）
< 4 小时	接近0 %
4–8 小时	1 / 5 000
> 8 小时	1 / 1 500

静脉血栓并非必然发生栓塞，栓塞风险取决于血栓部位。

下表显示不同部位静脉血栓的栓塞风险。

静脉血栓形成的栓塞风险
静脉血栓类型	栓塞风险
近端静脉血栓（股静脉、髂静脉）	25–50 %
远端静脉血栓（膝以下——胫静脉、腓静脉）	< 5 %（未向近端延伸时）
盆腔静脉血栓（髂内/外静脉、下腔静脉）	50–70 %