Accident vasculaire cérébral et fibrillation atriale

L’accident vasculaire cérébral (AVC) peut être ischémique ou hémorragique.

La prévalence globale de l’AVC ischémique est de 2–3 % (> 7 % dans la population > 65 ans).

Selon l’imagerie par TDM ou IRM, l’AVC ischémique peut être classé en :

• Lacunaire
• Non lacunaire

AVC lacunaire

• Correspond à un « petit infarctus cérébral ».
• Le mot latin « lacuna » signifie « petite cavité » ou « petit lac ».
• En médecine, le terme « lacune » désigne un petit défaut arrondi.
• Défini comme une lésion sous-corticale < 15 mm (en TDM) ou < 20 mm (en IRM).
• Résulte d’une atteinte des petites artérioles intracérébrales, principalement liée à l’hypertension artérielle et au diabète sucré.

AVC non lacunaire

• Correspond à un « infarctus cérébral étendu ».
• Défini comme une lésion sous-corticale et corticale > 15 mm (en TDM) ou > 20 mm (en IRM).
• Secondaire à l’occlusion des grosses artères cérébrales irriguant le cortex et le sous-cortex :
• Artère basilaire, artère vertébrale.
• Artères cérébrales moyenne, antérieure et postérieure.
• Artère carotide interne.
• Principalement dû à une embolisation en cas de fibrillation atriale (FA) et à la rupture d’une plaque athéroscléreuse.

AVC ischémique silencieux

• Désigne de petits infarctus lacunaires (30 %) ou non lacunaires (70 %) asymptomatiques
• Liés à l’hypertension artérielle ou au diabète sucré.
• En cas de FA, liés à une embolisation.
• La prévalence dans la population générale est de 10–20 %
• La prévalence chez les patients atteints de FA est de 15–50 %
• Entraîne un trouble cognitif
• Constitue un facteur de risque d’AVC cardioembolique en cas de FA
• L’effet du traitement anticoagulant est incertain (données insuffisantes).

L’examen histologique peut différencier les emboles cardioemboliques des emboles non cardioemboliques.

• Un embole cardioembolique contient une proportion plus élevée de fibrine.
• Cependant, il ne s’agit pas d’une méthode diagnostique standard ni recommandée.

La fibrillation atriale (FA) peut provoquer un AVC ischémique cardioembolique ou cryptogénique.

• L’AVC cardioembolique en cas de FA est diagnostiqué lorsqu’un patient avec FA connue développe un AVC ischémique.
• L’AVC cryptogénique en cas de FA survient lorsqu’un patient présente une FA silencieuse (asymptomatique et non diagnostiquée) et développe un AVC,
• si la FA est ultérieurement diagnostiquée par un monitorage ECG (Holter ECG, enregistreur implantable),
• l’AVC est reclassé de cryptogénique en cardioembolique.

Dans certains cas, la cause de l’AVC ne peut pas être clairement déterminée, par exemple si le patient présente une FA, une athérosclérose carotidienne significative et un foramen ovale perméable.

La fibrillation atriale (FA) est responsable d’AVC ischémiques cardioemboliques.

• Chez les patients avec FA diagnostiquée,
• le risque d’AVC ischémique peut être estimé à l’aide du score CHA₂DS₂-VA.

AVC ischémique cryptogénique

• Représente 35 % de tous les AVC ischémiques
• Représente 40 % des AVC ischémiques chez les sujets < 55 ans
• 30 % des AVC cryptogéniques sont liés à une FA silencieuse (non diagnostiquée, asymptomatique)
• Désigne tout AVC ischémique sans cause identifiée.
• Un AVC cryptogénique signifie que les examens d’imagerie et biologiques standards n’identifient pas la cause ou la source de l’embolie :
• thrombus, embole, atteinte athéroscléreuse > 50 % des grosses artères, maladie des petites artères, autres causes…
• Peut être lacunaire ou non lacunaire
• L’AVC cryptogénique peut résulter de :
• ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) – représente 50 % de tous les AVC cryptogéniques
• FA silencieuse (FA asymptomatique, non diagnostiquée)
• Cardiomyopathie atriale
• Foramen ovale perméable sans thrombose/embole documenté dans le système veineux ou le cœur droit

L’AVC cryptogénique est un diagnostic per exclusionem, ce qui signifie que la cause de l’AVC est recherchée étape par étape. Tant que la cause n’est pas clarifiée, l’AVC reste classé comme cryptogénique. Si la cause de l’AVC cryptogénique est ultérieurement identifiée, par exemple une FA silencieuse, l’AVC cryptogénique est reclassé en AVC cardioembolique en cas de FA. En cas d’AVC cryptogénique, les investigations visent à diagnostiquer :

• Fibrillation atriale
• Foramen ovale perméable (FOP) et thrombose veineuse profonde
• Thrombus intracardiaque
• Athérosclérose des grosses artères (carotides, aorte)
• État d’hypercoagulabilité
• Vascularite

Foramen ovale perméable (FOP)

• Le FOP est présent chez 25 % de la population
• 37 % des patients présentant un AVC cryptogénique ont un FOP
• 9 % des patients présentant un AVC cryptogénique ont un défaut du septum interauriculaire
• Si un patient présente un FOP (présent chez 25 % de la population) et développe un AVC ischémique, les scénarios cliniques les plus probables sont :
• si aucun thrombus/embole n’est identifié dans le système veineux ou le cœur, il s’agit d’un AVC cryptogénique associé au FOP,
• si un thrombus/embole est identifié dans le système veineux ou le cœur, il s’agit d’une embolie paradoxale associée au FOP,
• cependant, une situation peut également survenir où le patient présente un FOP et une thrombose de la jambe gauche,
• et développe un AVC ischémique lié à une fibrillation atriale silencieuse.
• Par exemple, un patient peut développer une embolie paradoxale lors d’un vol long-courrier.

Syndrome de la classe économique

• Désigne une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs survenant lors d’un vol aérien.
• Lors d’une immobilisation prolongée en position assise pendant un vol, un état d’hypercoagulabilité se développe (même chez les sujets sains) :
• Le patient bouge peu, les mollets sont inactifs (absence de pompe musculaire) et les genoux sont fléchis.

La thrombose veineuse n’entraîne pas automatiquement une embolie ; le risque d’embolisation dépend de la localisation du thrombus.

• Le tableau suivant montre le risque d’embolisation en cas de thrombose veineuse selon la localisation.

Ces recommandations sont non officielles et ne représentent pas des recommandations formelles émises par une société professionnelle de cardiologie. Elles sont destinées uniquement à des fins éducatives et informatives.