Cievná mozgová príhoda a fibrilácia predsiení

English | 中文 | हिन्दी | Español | Français | العربية | Português | Русский | Deutsch | 日本語 | 한국어 | Italiano | Türkçe | Polski | Slovak

Cievna mozgová príhoda (CMP) môže byť ischemická alebo hemoragická.

Cievna mozgová príhoda (CMP) – rozdelenie
Typ CMP	Podiel výskytu (%)
Ischemická	80 %
Hemoragická – intrakraniálna	15 %
Hemoragická – subarachnoidálna	5 %

Celková prevalencia ischemickej CMP je 2–3 % (> 7 % v populácii > 65 r.).

Ischemická CMP sa podľa CT alebo MR vyšetrenia môže klasifikovať ako:

• Lakunárna
• Non-lakunárna

Lakunárna CMP

• Je „malý mozgový infarkt“.
• Latinské slovo „lakuna“ znamená „malá dutina“ alebo „jazierko“.
• V medicíne sa slovom „lakuna“ označuje malý okrúhly defekt.
• Je definovaná ako subkortikálna lézia < 15 mm (na CT) alebo < 20 mm (na MR).
• Vzniká pre ochorenie malých intracerebrálnych arteriol, hlavne pre artériovú hypertenziu a diabetes mellitus.

Non-lakunárna CMP

• Je „veľký mozgový infarkt“.
• Je definovaná ako subkortikálna a kortikálna lézia > 15 mm (na CT) alebo > 20 mm (na MR).
• Vzniká pre oklúziu veľkých mozgových artérií, ktoré zásobujú kortex a subkortex:
• Arteria basilaris, vertebralis.
• Arteria cerebri media, anterior, posterior.
• Arteria carotis interna.
• Vzniká hlavne pre embolizáciu pri fibrilácii predsiení (FiP) a ruptúru aterosklerotického plaku.

Silent ischemická CMP

• Ide o malé asymptomatické lakunárne (30%) alebo non-lakunárne (70%) infarkty
• Vznikajú pre artériovú hypertenziu alebo diabetes mellitus.
• Pri FiP vznikajú pre embolizáciu.
• Výskyt v bežnej populácii je 10–20 %
• Výskyt u pacientov s FiP je 15–50 %
• Spôsobuje kognitívnu dysfunkciu
• Je rizikový faktor kardioembolickej CMP pri FiP
• Efekt antikoagulačnej liečby je otázny (nie je dostatok dát).

Histologickým vyšetrením sa dá diferencovať kardioembolický a nekardioembolický embolus.

• Kardioembolický embolus má vyššie zastúpenie fibrínu.
• Nie je to ale štandardná ani odporúčaná diagnostická metóda.

Fibrilácia predsiení (FiP) môže spôsobiť kardioembolickú alebo kryptogénnu ischemickú CMP.

• Kardioembolická CMP pri FiP je vtedy, ak má pacient už diagnostikovanú FiP a dostane ischemickú CMP.
• Kryptogénna CMP pri FiP je vtedy, ak má pacient silent FiP (asymptomatickú a nediagnostikovanú) a dostane CMP,
• ak sa neskôr pomocou EKG vyšetrení (EKG holter, implantovaný rekordér) diagnostikuje FiP,
• tak CMP sa preklasifikuje z kryptogénnej na kardioembolickú.

Niekedy sa nedá jednoznačne určiť príčina CMP, napr. ak má pacient FiP, významnú aterosklerózu karotíd a patent foramen ovale?

Fibrilácia predsiení (FiP) spôsobuje kardioembolickú ischemickú CMP.

• U pacientov, ktorí majú diagnostikovanú FiP,
• sa dá riziko ischemickej CMP vypočítať podľa CHA₂DS₂-VA skóre.

Kryptogénna ischemická CMP

• Tvorí 35 % všetkých ischemických CMP
• Tvorí 40 % ischemických CMP u ľudí < 55 rokov
• 30 % kryptogénnych CMP je pre silent FiP (nediagnostikovanú, asymptomatickú)
• Je každá ischemická CMP bez známej príčiny.
• Kryptogénna CMP znamená, že základné zobrazovacie a laboratórne vyšetrenia neobjasnia príčinu alebo zdroj embólie:
• trombus, embolus, > 50 % aterosklerotické postihnutie veľkých artérií, ochorenie malých ciev, iné príčiny...
• Môže byť lakunárna alebo non-lakunárna
• Kryptogénna CMP môže vzniknúť pre:
• ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) – tvorí 50 % všetkých kryptogénnych CMP
• Silent FiP (asymptomatická, nediagnostikovaná FiP)
• Atriálna kardiomyopatia
• Patent foramen ovale bez dokázanej trombózy/embolu v žilovom systéme a v pravom srdci

Kryptogénna CMP je diagnóza per exclusionem, to znamená, že postupne sa pátra po príčine CMP. Kým sa neobjasní príčina CMP, CMP je stále klasifikovaná ako kryptogénna. Keď sa neskôr diagnostikuje príčina kryptogénnej CMP, napr. silent FiP, kryptogénna CMP sa preklasifikuje na kardioembolickú CMP pri FiP. Pri kryptogénnej CMP sa realizujú vyšetrenia na diagnostiku:

• Fibrilácia predsiení
• Patent foramen ovale (PFO) a hlboká žilová trombóza
• Trombus v srdci
• Ateroskleróza veľkých artérií (karotídy, aorta)
• Hyperkoagulačný stav
• Vaskulitída

Patent foramen ovale (PFO)

• PFO má 25 % populácie
• 37 % pacientov s kryptogénnou CMP má PFO
• 9 % s kryptogénnou CMP má defekt predsieňového septa
• Ak má pacient PFO (čo má 25 % populácie) a dostane ischemickú CMP, tak najpravdepodobnejšie sú tieto klinické situácie:
• ak sa v žilovom systéme alebo v srdci nenájde trombus/embolus, ide o kryptogénnu CMP pri PFO,
• ak sa v žilovom systéme alebo v srdci nájde trombus/embolus, ide o paradoxnú tromboembóliu pri PFO,
• môže ale nastať aj situácia, že pacient má PFO a má trombózu ľavého predkolenia,
• a dostane ischemickú CMP pre silent fibriláciu predsiení.
• Napríklad pacient môže dostať paradoxnú embolizáciu pri dlhšom lete lietadlom.

Economy Class Syndrome

• Je hlboká žilová trombóza dolných končatín, ktorá vznikne počas letu v lietadle.
• Počas dlhého sedenia v lietadle vzniká hyperkoagulačný stav (aj u zdravého človeka):
• Pacient sa takmer nehýbe, lýtka sú pasívne (nefungujú ako svalová pumpa) a je prítomná flexia kolien.

Economy Class Syndrome
Dĺžka letu	Riziko žilovej trombózy (dolné končatiny, panva)
< 4 hodiny	takmer 0 %
4 – 8 hodín	1 / 5 000
> 8 hodín	1 / 1 500

Venózna trombóza neembolizuje automaticky, riziko embolizácie závisí od lokalizácie trombu.

• V nasledujúcej tabuľke je uvedené riziko embolizácie pri venóznej trombóze podľa lokalizácie.

Riziko embolizácie pri venóznej trombóze
Typ venóznej trombózy (VT)	Riziko embolizácie
Proximálna VT (femorálne, iliakálne žily)	25 – 50 %
Distálna VT (pod kolenom – v. tibialis, fibularis)	< 5 % (ak nepostupuje proximálne)
Panvová VT (v. iliaca interna/externa, v. cava inf.)	50 – 70 %

Tieto odporúčania sú neoficiálne a nepredstavujú oficiálne usmernenia vydané žiadnou odbornou kardiologickou spoločnosťou. Sú určené len na vzdelávacie a informačné účely.