Anticoagulação e cardioversão da fibrilhação auricular

A complicação mais grave da cardioversão (farmacológica ou elétrica) é o AVC cardioembólico.

Antes de qualquer cardioversão, deve ser excluído trombo na aurícula esquerda, particularmente no apêndice auricular esquerdo.

Se a cardioversão for realizada por indicação vital (urgente), não é necessário excluir trombo.

Um parâmetro que reflete o risco de formação de trombo no apêndice é a velocidade de esvaziamento do apêndice auricular esquerdo,

medida por ecocardiografia transesofágica,
com velocidade de esvaziamento baixa <40 cm/s, pode ocorrer trombo no apêndice apesar de anticoagulação.
No entanto, a velocidade do apêndice não é medida de rotina e, por isso, não é incluída como parâmetro nos sistemas de pontuação (CHADS₂, ATRIA, CHA₂DS₂-VA, etc.).

Velocidade de esvaziamento do apêndice auricular esquerdo e risco de formação de trombo no apêndice
Velocidade de esvaziamento	Risco de trombo – FA persistente/permanente sob anticoagulação
< 20 cm/s	15–20 %
20–40 cm/s	5–10 %
40–50 cm/s	< 2–5 %
> 50 cm/s	< 1 %

Todos os sistemas de pontuação focados no risco tromboembólico na FA (atualmente o score CHA₂DS₂-VA)

indicam o % de risco de um doente com FA sofrer AVC ao longo de um ano (sem anticoagulação).
É necessário formar-se um trombo e, em seguida, ocorrer embolização para o cérebro.

Não existe um sistema de pontuação que reflita o risco de formação de trombo na aurícula esquerda (apêndice).

Todos os sistemas disponíveis abordam o tromboembolismo, isto é, formação de trombo seguida de embolização.
No entanto, a maioria dos trombos não emboliza e permanece no apêndice.

Risco de embolização de um trombo do apêndice auricular esquerdo
Condição	Risco	Intervalo temporal
Sem anticoagulação	5–20 %	ao longo de 1 ano
Com anticoagulação	< 2 %	ao longo de 1 ano
Durante a cardioversão	10–15 %	peri-procedimento

Se o doente tiver um trombo auricular, mais frequentemente no apêndice, então

a cardioversão da FA está contraindicada; como estratégia de tratamento da FA, está indicado controlo da frequência.

A anticoagulação preferida para resolução do trombo é a varfarina.

Resolução do trombo sob anticoagulação
Duração do tratamento	Probabilidade de resolução do trombo	Nota
4 semanas	50–70 %	NOAC ou varfarina
6–12 semanas	70–80 %	NOAC ou varfarina

O AVC cardioembólico durante e após cardioversão pode ocorrer devido a:

Trombo auricular pré-existente (mais frequentemente no apêndice auricular esquerdo)
Formação de novo trombo após cardioversão devido a stunning auricular.

Stunning auricular

Disfunção mecânica auricular após cardioversão para ritmo sinusal, isto é, “stunning auricular”.
Ocorre imediatamente após cardioversão (farmacológica ou elétrica) e dura < 48 horas.

Na FA de longa duração >1 ano, pode persistir durante vários dias até 4 semanas.

As aurículas necessitam de dias a semanas para restaurar a função mecânica completa em ritmo sinusal.
A onda P no ECG é normal, mas a função mecânica auricular está reduzida,

Stunning auricular – fatores de risco ecocardiográficos:

A anticoagulação está indicada durante 4 semanas antes da cardioversão (farmacológica ou elétrica),

independentemente do score CHA₂DS₂-VA.
A duração de 4 semanas é empírica, baseada em estudos observacionais.
Em alguns casos, está indicada ecocardiografia transesofágica para excluir trombo

apesar de 4 semanas de anticoagulação; as indicações estão listadas na tabela abaixo.

ETE antes da cardioversão – indicações apesar de anticoagulação
História de acidente isquémico transitório (AIT)
História de AVC
Toma irregular de anticoagulante
INR < 2 (sob varfarina)
História de trombo intracardíaco (especialmente no apêndice auricular esquerdo)
História de velocidade de esvaziamento do apêndice auricular esquerdo < 20 cm/s

O doente não necessita de receber 4 semanas de anticoagulação antes da cardioversão

se o trombo na aurícula esquerda tiver sido excluído por ecocardiografia transesofágica (não superior a 24 horas) antes da cardioversão.

O risco de AVC cardioembólico nos primeiros 30 dias após cardioversão (farmacológica ou elétrica)

A anticoagulação é sempre administrada durante 4 semanas após cardioversão elétrica (independentemente de sucesso ou insucesso),

independentemente do score CHA₂DS₂-VA, porque o choque elétrico induz alterações eletromecânicas auriculares.

O stunning auricular típico ocorre apenas se tiver sido alcançada cardioversão para ritmo sinusal.

A anticoagulação é sempre administrada durante 4 semanas após cardioversão farmacológica,

se tiver ocorrido conversão para ritmo sinusal, independentemente do score CHA₂DS₂-VA, devido a stunning miocárdico.
Após 4 semanas, a anticoagulação é mantida de acordo com o score CHA₂DS₂-VA.

A anticoagulação não necessita de ser administrada após cardioversão farmacológica sem sucesso,

Antes de cardioversão urgente ou aguda, a prevenção de tromboembolismo pode incluir:

Anticoagulação e cardioversão	Classe
Antes da cardioversão eletiva (farmacológica ou elétrica) de fibrilhação auricular/flutter, recomenda-se pelo menos 4 semanas de anticoagulação (NOAC ou varfarina), independentemente do score CHA₂DS₂-VA.	I
Antes da cardioversão eletiva (farmacológica ou elétrica) de fibrilhação auricular/flutter, recomenda-se ecocardiografia transesofágica (não superior a 24 horas) para excluir trombo na aurícula esquerda se o doente não recebeu anticoagulação durante pelo menos 4 semanas antes da cardioversão.	I
Considera-se excluído trombo na aurícula esquerda se todos os seguintes critérios forem cumpridos: FA não valvular recém-diagnosticada com duração < 24 horas (com base nos sintomas) Score CHA₂DS₂-VA 0–1 Sem história de AIT ou AVC FE > 50 %	I
Após cardioversão (farmacológica ou elétrica), recomenda-se anticoagulação durante pelo menos 4 semanas, independentemente do sucesso da cardioversão, da presença de ritmo sinusal (durante estas 4 semanas) e independentemente do score CHA₂DS₂-VA.	I