Anticoagulation et cardioversion de la fibrillation atriale

La complication la plus grave de la cardioversion (pharmacologique ou électrique) est l’AVC cardioembolique.

Avant toute cardioversion, un thrombus de l’oreillette gauche doit être exclu, en particulier dans l’appendice auriculaire gauche.

Si la cardioversion est réalisée pour une indication vitale (urgente), il n’est pas nécessaire d’exclure un thrombus.

Un paramètre reflétant le risque de formation de thrombus dans l’appendice est la vitesse de vidange de l’appendice auriculaire gauche,

mesurée par échocardiographie transœsophagienne,
à faible vitesse de vidange <40 cm/s, un thrombus de l’appendice peut survenir malgré l’anticoagulation.
Cependant, la vitesse de l’appendice n’est pas mesurée en routine et n’est donc pas incluse comme paramètre dans les scores (CHADS₂, ATRIA, CHA₂DS₂-VA, etc.).

Vitesse de vidange de l’appendice auriculaire gauche et risque de formation de thrombus dans l’appendice
Vitesse de vidange	Risque thrombotique – FA persistante/permanente sous anticoagulation
< 20 cm/s	15–20 %
20–40 cm/s	5–10 %
40–50 cm/s	< 2–5 %
> 50 cm/s	< 1 %

Tous les scores centrés sur le risque thromboembolique en cas de FA (actuellement le score CHA₂DS₂-VA)

indiquent le % de risque qu’un patient en FA présente un AVC dans l’année (en l’absence d’anticoagulation).
Un thrombus doit se former puis emboliser vers le cerveau.

L’embole migre le plus souvent vers les artères cérébrales (50–70 %),
mais peut aussi emboliser vers les artères des membres inférieurs, les reins, etc.

Un score reflétant le risque de formation de thrombus dans l’oreillette gauche (appendice) n’est pas disponible.

Tous les systèmes disponibles traitent du thromboembolisme, c’est-à-dire formation d’un thrombus suivie d’une embolisation.
Cependant, la plupart des thrombi n’emboliseront pas et resteront dans l’appendice.

Risque d’embolisation d’un thrombus à partir de l’appendice auriculaire gauche
Situation	Risque	Délai
Sans anticoagulation	5–20 %	dans l’année
Sous anticoagulation	< 2 %	dans l’année
Pendant la cardioversion	10–15 %	péri-procédural

Si le patient présente un thrombus atrial, le plus souvent dans l’appendice, alors

la cardioversion de la FA est contre-indiquée ; comme stratégie de traitement de la FA, un contrôle de la fréquence est indiqué.

L’anticoagulation préférée pour la résolution du thrombus est la warfarine.

Résolution du thrombus sous anticoagulation
Durée de traitement	Probabilité de résolution du thrombus	Remarque
4 semaines	50–70 %	AOD ou warfarine
6–12 semaines	70–80 %	AOD ou warfarine

Un AVC cardioembolique pendant et après la cardioversion peut survenir en raison de :

Thrombus atrial préexistant (le plus souvent dans l’appendice auriculaire gauche)
Formation d’un nouveau thrombus après cardioversion due à une sidération atriale.

Sidération atriale

Dysfonction mécanique atriale après cardioversion en rythme sinusal, c’est-à-dire « sidération atriale ».
Elle survient immédiatement après cardioversion (pharmacologique ou électrique) et dure < 48 heures.

En cas de FA de longue durée >1 an, elle peut persister plusieurs jours jusqu’à 4 semaines.

Les oreillettes nécessitent des jours à des semaines pour restaurer une fonction mécanique complète en rythme sinusal.
L’onde P à l’ECG est normale, mais la fonction mécanique atriale est réduite,

Sidération atriale – facteurs de risque échocardiographiques :

L’anticoagulation est indiquée pendant 4 semaines avant la cardioversion (pharmacologique ou électrique),

indépendamment du score CHA₂DS₂-VA.
La durée de 4 semaines est empirique, basée sur des études observationnelles.
Dans certains cas, une échocardiographie transœsophagienne est indiquée pour exclure un thrombus

malgré 4 semaines d’anticoagulation ; les indications sont listées dans le tableau ci-dessous.

ETO avant cardioversion – indications malgré anticoagulation
Antécédent d’accident ischémique transitoire (AIT)
Antécédent d’AVC
Prise irrégulière d’anticoagulant
INR < 2 (sous warfarine)
Antécédent de thrombus intracardiaque (en particulier dans l’appendice auriculaire gauche)
Antécédent de vitesse de vidange de l’appendice auriculaire gauche < 20 cm/s

Le patient n’a pas besoin de recevoir 4 semaines d’anticoagulation avant la cardioversion

si un thrombus de l’oreillette gauche a été exclu par échocardiographie transœsophagienne (datant de moins de 24 heures) avant la cardioversion.

Le risque d’AVC cardioembolique au cours des 30 premiers jours après cardioversion (pharmacologique ou électrique)

L’anticoagulation est toujours administrée pendant 4 semaines après cardioversion électrique (indépendamment du succès ou de l’échec),

indépendamment du score CHA₂DS₂-VA, car le choc électrique induit des modifications atriales électromécaniques.

La sidération atriale typique ne survient que si la cardioversion en rythme sinusal a été obtenue.

L’anticoagulation est toujours administrée pendant 4 semaines après cardioversion pharmacologique,

si la conversion en rythme sinusal a eu lieu, indépendamment du score CHA₂DS₂-VA, en raison de la sidération myocardique.
Après 4 semaines, l’anticoagulation est poursuivie selon le score CHA₂DS₂-VA.

L’anticoagulation n’a pas besoin d’être administrée après une cardioversion pharmacologique inefficace,

si aucune conversion en rythme sinusal n’a eu lieu et si le score CHA₂DS₂-VA est de 0.

Avant une cardioversion urgente ou aiguë, la prévention du thromboembolisme peut inclure :

Anticoagulation et cardioversion	Classe
Avant une cardioversion programmée (pharmacologique ou électrique) d’une fibrillation atriale/flutter, au moins 4 semaines d’anticoagulation (AOD ou warfarine) sont recommandées, indépendamment du score CHA₂DS₂-VA.	I
Avant une cardioversion programmée (pharmacologique ou électrique) d’une fibrillation atriale/flutter, une échocardiographie transœsophagienne (datant de moins de 24 heures) est recommandée afin d’exclure un thrombus de l’oreillette gauche si le patient n’a pas reçu d’anticoagulation pendant au moins 4 semaines avant la cardioversion.	I
Un thrombus de l’oreillette gauche est considéré comme exclu si tous les critères suivants sont remplis : FA non valvulaire nouvellement diagnostiquée durant < 24 heures (selon les symptômes) Score CHA₂DS₂-VA 0–1 Absence d’antécédent d’AIT ou d’AVC FE > 50 %	I
Après cardioversion (pharmacologique ou électrique), une anticoagulation est recommandée pendant au moins 4 semaines, indépendamment du succès de la cardioversion, de la présence d’un rythme sinusal (durant ces 4 semaines) et indépendamment du score CHA₂DS₂-VA.	I