Antikoagulačná liečba a kardioverzia fibrilácie predsiení

Najzávažnejšia komplikácia kardioverzie (farmakologickej alebo elektrickej) je kardioembolická cievna mozgová príhoda (CMP).

Pred každou kardioverziou musí mať pacient vylúčený trombus v ľavej predsieni, najmä v ušku ľavej predsiene.

• Ak ide o vitálnu (urgentnú) indikáciu kardioverzie, trombus nemusí byť vylúčený.

Parameter, ktorý informuje o riziku vzniku trombu v ušku, je vyprázdňovacia rýchlosť uška,

• meria sa pomocou transezofageálnej echokardiografie,
• pri nízkej vyprázdňovacej rýchlosti <40 cm/s môže vzniknúť trombus v ušku aj napriek antikoagulačnej liečbe.
• Rýchlosť uška sa však štandardne nemeria, preto nie je ako parameter v skórovacích systémoch (CHADS₂, ATRIA, CHA₂DS₂-VA atď.).

Všetky skórovacie systémy zamerané na tromboembolické riziko FiP (t. č. používané CHA₂DS₂-VA skóre)

• informujú o tom, aké je riziko v %, že pacient s FiP dostane CMP v priebehu jedného roka (bez antikoagulačnej liečby).
• U pacienta musí vzniknúť trombus a tento trombus musí embolizovať do mozgu.
• Embolus najčastejšie embolizuje do cerebrálnych artérií (50–70 %),
• ale môže embolizovať aj do artérií dolných končatín, obličiek atď.

Skórovací systém, ktorý informuje o riziku vzniku trombu v ľavej predsieni (ušku), nie je dostupný.

• Všetky dostupné systémy informujú o tromboembolizácii, to znamená, že u pacienta vznikne trombus a embolizuje.
• Väčšina trombov však neembolizuje a zostáva v ušku.

Ak má pacient trombus v predsieni, najčastejšie v ušku, tak

• kardioverzia FiP je kontraindikovaná; ako stratégia liečby FiP je indikovaná kontrola frekvencie.

Preferovaná antikoagulačná liečba na rozpustenie trombu je warfarín.

Kardioembolická CMP pri a po kardioverzii môže vzniknúť pre:

• Preexistujúci trombus v predsieni (najčastejšie v ušku ľavej predsiene)
• Novovzniknutý trombus po kardioverzii pre predsieňový stunning.

Predsieňový stunning

• Je mechanická dysfunkcia predsiení po kardioverzii do sínusového rytmu, „omráčenie predsiení“.
• Vzniká bezprostredne po kardioverzii (farmakologickej alebo elektrickej) a trvá < 48 hod.
• Pri dlhodobej FiP >1 rok môže pretrvávať niekoľko dní až 4 týždne.
• Predsiene potrebujú dni až týždne, kým sa obnoví ich plná mechanická funkcia pri sínusovom rytme.
• P vlna na EKG je normálna, ale mechanická funkcia predsiení je znížená,
• čo vytvára terén pre vznik trombu.

Predsieňový stunning – rizikové faktory (echokardiografické):

• Spontánny echokontrast
• Ľavá predsieň >5 cm alebo > 45 ml/m²

Antikoagulačná liečba je indikovaná vždy 4 týždne pred kardioverziou (farmakologickou alebo elektrickou),

• bez ohľadu na CHA₂DS₂-VA skóre.
• Doba 4 týždne je určená empiricky, na základe observačných štúdií.
• Na vylúčenie trombu sa v niektorých prípadoch indikuje transezofageálna echokardiografia
• aj napriek 4-týždňovej antikoagulačnej liečbe; indikácie sú uvedené v tabuľke nižšie.

TEE pred kardioverziou – indikácie napriek antikoagulácii
Tranzitórny ischemický atak (TIA) v anamnéze
Cievna mozgová príhoda (CMP) v anamnéze
Nepravidelné užívanie antikoagulačnej liečby
INR < 2 (pri užívaní warfarínu)
Trombus v srdci (najmä v ušku ľavej predsiene) v anamnéze
Vyprázdňovacia rýchlosť uška ľavej predsiene < 20 cm/s v anamnéze

Pacient nemusí užívať 4 týždne pred kardioverziou antikoagulačnú liečbu,

• ak má vylúčený trombus v predsieni transezofageálnou echokardiografiou (starou max. 24 hod.) pred kardioverziou.

Riziko kardioembolickej CMP prvých 30 dní po kardioverzii (farmakologickej alebo elektrickej)

• bez antikoagulačnej liečby je 5–10 %, pre predsieňový stunning.

Antikoagulačná liečba sa podáva vždy 4 týždne po elektrickej kardioverzii (bez ohľadu na to, či bola úspešná alebo neúspešná),

• bez ohľadu na CHA₂DS₂-VA skóre, pretože elektrický výboj spôsobí elektromechanickú zmenu predsiení.
• Typický predsieňový stunning vzniká len vtedy, ak došlo ku kardioverzii do sínusového rytmu.
• Po 4 týždňoch sa pokračuje podľa CHA₂DS₂-VA skóre.

Antikoagulačná liečba sa podáva vždy 4 týždne po farmakologickej kardioverzii,

• ak nastala verzia do sínusového rytmu, bez ohľadu na CHA₂DS₂-VA skóre, pre stunning myokardu.
• Po 4 týždňoch sa pokračuje podľa CHA₂DS₂-VA skóre.

Antikoagulačná liečba sa nemusí podávať po neúspešnej farmakologickej kardioverzii,

• ak nenastala verzia do sínusového rytmu a CHA₂DS₂-VA skóre je 0.

Pred urgentnou alebo akútnou kardioverziou sa ako prevencia tromboembolizmu môže podať:

• UFH 5000 j (30 min. pred KV) alebo
• NOAC (2–4 hod. pred KV) alebo
• LMWH (1–3 hod. pred KV)

Antikoagulačná liečba a kardioverzia	Trieda
Pred elektívnou kardioverziou (farmakologickou, elektrickou) fibrilácie/flutteru predsiení sa odporúča minimálne 4-týždňová antikoagulačná liečba (NOAC alebo warfarín), bez ohľadu na CHA₂DS₂-VA skóre.	I
Pred elektívnou kardioverziou (farmakologickou, elektrickou) fibrilácie/flutteru predsiení sa odporúča transezofageálna echokardiografia (nie staršia ako 24 hodín) na vylúčenie trombu v ľavej predsieni, ak pacient neužíval antikoagulačnú liečbu (minimálne 4 týždne pred kardioverziou).	I
Trombus v ľavej predsieni sa považuje za vylúčený, ak sú splnené všetky nasledujúce kritériá: Nevalvulárna novodiagnostikovaná FiP trvá < 24 hodín (podľa symptómov) CHA₂DS₂-VA skóre 0–1 Bez TIA alebo CMP v anamnéze EF > 50 %	I
Po kardioverzii (farmakologickej, elektrickej) sa odporúča antikoagulačná liečba minimálne 4 týždne, bez ohľadu na úspešnosť kardioverzie, prítomnosť sínusového rytmu (počas 4 týždňov) a bez ohľadu na CHA₂DS₂-VA skóre.	I