Atriyal fibrilasyonun antikoagülasyonu ve kardiyoversiyonu

Kardiyoversiyonun (farmakolojik veya elektriksel) en ciddi komplikasyonu kardiyoembolik inmedir.

Herhangi bir kardiyoversiyon öncesinde, özellikle sol atriyal apendikste olmak üzere sol atriyum trombüsü dışlanmalıdır.

• Kardiyoversiyon vital (urgent) endikasyonla yapılıyorsa trombüsün dışlanması gerekmez.

Apendikste trombüs oluşum riskini yansıtan bir parametre sol atriyal apendiks boşalma hızıdır,

• transözofageal ekokardiyografi ile ölçülür,
• düşük boşalma hızında <40 cm/s, antikoagülasyona rağmen apendiks trombüsü oluşabilir.
• Ancak apendiks hızı rutin olarak ölçülmez ve bu nedenle skorlama sistemlerine (CHADS₂, ATRIA, CHA₂DS₂-VA vb.) parametre olarak dahil edilmemiştir.

AF’de tromboembolik riske odaklanan tüm skorlama sistemleri (günümüzde CHA₂DS₂-VA skoru)

• AF’li bir hastanın 1 yıl içinde (antikoagülasyon olmaksızın) inme geçirme % riskini gösterir.
• Önce trombüs oluşmalı, ardından beyne embolize olmalıdır.
• Embolus en sık serebral arterlere gider (%50–70),
• ancak alt ekstremite arterlerine, böbreklere vb. de embolize olabilir.

Sol atriyumda (apendikste) trombüs oluşum riskini yansıtan bir skorlama sistemi mevcut değildir.

• Mevcut tüm sistemler tromboemboliyi, yani trombüs oluşumunu takiben embolizasyonu ele alır.
• Ancak trombüslerin çoğu embolize olmaz ve apendikste kalır.

Hastada en sık apendikste olmak üzere atriyal trombüs varsa,

• AF kardiyoversiyonu kontrendikedir; AF tedavi stratejisi olarak hız kontrolü endikedir.

Trombüs rezolüsyonu için tercih edilen antikoagülasyon warfarindir.

Kardiyoversiyon sırasında ve sonrasında kardiyoembolik inme şu nedenlerle gelişebilir:

• Önceden mevcut atriyal trombüs (en sık sol atriyal apendikste)
• Atriyal stunning nedeniyle kardiyoversiyon sonrası yeni trombüs oluşumu.

Atriyal stunning

• Sinüs ritmine kardiyoversiyon sonrası mekanik atriyal disfonksiyon, yani “atriyal stunning”.
• Kardiyoversiyonun (farmakolojik veya elektriksel) hemen ardından ortaya çıkar ve < 48 saat sürer.
• >1 yıl süren uzun süreli AF’de, birkaç gün ile 4 haftaya kadar devam edebilir.
• Atriyumların sinüs ritminde tam mekanik fonksiyonunu geri kazanması günler–haftalar alır.
• EKG’de P dalgası normaldir ancak atriyal mekanik fonksiyon azalmıştır,
• trombüs oluşumu için zemin oluşturur.

Atriyal stunning – ekokardiyografik risk faktörleri:

• Spontan eko kontrast
• Sol atriyum >5 cm veya >45 ml/m²

Kardiyoversiyon (farmakolojik veya elektriksel) öncesinde 4 hafta antikoagülasyon endikedir,

• CHA₂DS₂-VA skorundan bağımsız olarak.
• 4 haftalık süre ampiriktir ve gözlemsel çalışmalara dayanmaktadır.
• Bazı olgularda trombüsü dışlamak için transözofageal ekokardiyografi endikedir
• 4 hafta antikoagülasyona rağmen; endikasyonlar aşağıdaki tabloda listelenmiştir.

Kardiyoversiyon öncesi TEE – antikoagülasyona rağmen endikasyonlar
Geçirilmiş geçici iskemik atak (TIA) öyküsü
İnme öyküsü
Düzensiz antikoagülan kullanımı
INR < 2 (warfarin kullanımı sırasında)
İntrakardiyak trombüs öyküsü (özellikle sol atriyal apendiks)
Sol atriyal apendiks boşalma hızı < 20 cm/s öyküsü

Hasta kardiyoversiyon öncesinde 4 hafta antikoagülasyon almak zorunda değildir

• eğer kardiyoversiyon öncesinde (24 saatten eski olmayan) transözofageal ekokardiyografi ile sol atriyum trombüsü dışlanmışsa.

Kardiyoversiyondan (farmakolojik veya elektriksel) sonraki ilk 30 gün içinde kardiyoembolik inme riski

• antikoagülasyon olmaksızın %5–10’dur; atriyal stunning nedeniyle.

Elektriksel kardiyoversiyon sonrası her zaman 4 hafta antikoagülasyon uygulanır (başarı veya başarısızlıktan bağımsız olarak),

• CHA₂DS₂-VA skorundan bağımsız olarak, çünkü elektrik şoku atriyumda elektromekanik değişikliklere neden olur.
• Tipik atriyal stunning yalnızca sinüs ritmine kardiyoversiyon sağlandıysa ortaya çıkar.
• 4 haftadan sonra antikoagülasyon CHA₂DS₂-VA skoruna göre sürdürülür.

Farmakolojik kardiyoversiyon sonrası her zaman 4 hafta antikoagülasyon uygulanır,

• sinüs ritmine konversiyon gerçekleşmişse, miyokard stunning nedeniyle CHA₂DS₂-VA skorundan bağımsız olarak.
• 4 haftadan sonra antikoagülasyon CHA₂DS₂-VA skoruna göre sürdürülür.

Başarısız farmakolojik kardiyoversiyon sonrası antikoagülasyon uygulanması gerekmez,

• sinüs ritmine konversiyon gerçekleşmemişse ve CHA₂DS₂-VA skoru 0 ise.

Urgent veya akut kardiyoversiyon öncesinde tromboemboli profilaksisi şunları içerebilir:

• UFH 5000 IU (kardiyoversiyondan 30 dakika önce) veya
• NOAC (kardiyoversiyondan 2–4 saat önce) veya
• LMWH (kardiyoversiyondan 1–3 saat önce)

Antikoagülasyon ve kardiyoversiyon	Sınıf
Atriyal fibrilasyon/flutter için elektif kardiyoversiyon (farmakolojik veya elektriksel) öncesinde, CHA₂DS₂-VA skorundan bağımsız olarak en az 4 hafta antikoagülasyon (NOAC veya warfarin) önerilir.	I
Atriyal fibrilasyon/flutter için elektif kardiyoversiyon (farmakolojik veya elektriksel) öncesinde, hasta kardiyoversiyondan önce en az 4 hafta antikoagülasyon almamışsa, sol atriyum trombüsünü dışlamak için (24 saatten eski olmayan) transözofageal ekokardiyografi önerilir.	I
Aşağıdaki tüm kriterler sağlanıyorsa sol atriyum trombüsü dışlanmış kabul edilir: Non-valvüler yeni tanı AF, süresi < 24 saat (semptomlara göre) CHA₂DS₂-VA skoru 0–1 TIA veya inme öyküsü yok EF > 50 %	I
Kardiyoversiyon (farmakolojik veya elektriksel) sonrasında, kardiyoversiyon başarısından, sinüs ritminin varlığından (bu 4 hafta boyunca) ve CHA₂DS₂-VA skorundan bağımsız olarak en az 4 hafta antikoagülasyon önerilir.	I