एट्रियल फाइब्रिलेशन की एंटीकॉग्युलेशन और कार्डियोवर्शन

कार्डियोवर्शन (औषधीय या विद्युत) की सबसे गंभीर जटिलता कार्डियोएम्बोलिक स्ट्रोक है।

किसी भी कार्डियोवर्शन से पहले बाएँ एट्रियल थ्रोम्बस को बाहर करना आवश्यक है, विशेषकर बाएँ एट्रियल एपेंडेज में।

• यदि कार्डियोवर्शन जीवनरक्षक (त्वरित) संकेत हेतु किया जा रहा हो, तो थ्रोम्बस को बाहर करना आवश्यक नहीं।

एपेंडेज में थ्रोम्बस बनने के जोखिम को दर्शाने वाला एक पैरामीटर बाएँ एट्रियल एपेंडेज की खाली होने की वेग है,

• जिसका मापन ट्रांसओसोफेजियल इकोकार्डियोग्राफी द्वारा किया जाता है,
• कम खाली होने की वेग <40 cm/s पर, एंटीकॉग्युलेशन के बावजूद एपेंडेज थ्रोम्बस हो सकता है।
• हालाँकि, एपेंडेज वेग का नियमित रूप से मापन नहीं किया जाता, इसलिए इसे स्कोरिंग प्रणालियों (CHADS₂, ATRIA, CHA₂DS₂-VA आदि) में पैरामीटर के रूप में शामिल नहीं किया गया है।

AF में थ्रोम्बोएम्बोलिक जोखिम पर केंद्रित सभी स्कोरिंग प्रणालियाँ (वर्तमान में CHA₂DS₂-VA स्कोर)

• यह दर्शाती हैं कि AF वाले रोगी में 1 वर्ष के भीतर स्ट्रोक होने का % जोखिम क्या है (एंटीकॉग्युलेशन के बिना)।
• पहले थ्रोम्बस बनना चाहिए और फिर वह मस्तिष्क तक एम्बोलाइज़ होना चाहिए।
• एम्बोलस सबसे सामान्यतः सेरेब्रल धमनियों तक जाता है (50–70%),
• परंतु निचले अंगों की धमनियों, किडनी आदि में भी एम्बोलाइज़ हो सकता है।

ऐसी कोई स्कोरिंग प्रणाली उपलब्ध नहीं है जो बाएँ एट्रियम (एपेंडेज) में थ्रोम्बस बनने के जोखिम को दर्शाए।

• उपलब्ध सभी प्रणालियाँ थ्रोम्बोएम्बोलिज़्म को संबोधित करती हैं, अर्थात थ्रोम्बस निर्माण के बाद एम्बोलाइज़ेशन।
• हालाँकि, अधिकांश थ्रोम्बस एम्बोलाइज़ नहीं होते और एपेंडेज में ही बने रहते हैं।

यदि रोगी में एट्रियल थ्रोम्बस (सबसे सामान्यतः एपेंडेज में) हो, तो

• AF कार्डियोवर्शन निषिद्ध है; AF उपचार रणनीति के रूप में दर नियंत्रण का संकेत होता है।

Preferred anticoagulation for thrombus resolution is warfarin.

कार्डियोवर्शन के दौरान और बाद में कार्डियोएम्बोलिक स्ट्रोक हो सकता है, कारण:

• पूर्व-विद्यमान एट्रियल थ्रोम्बस (सबसे सामान्यतः बाएँ एट्रियल एपेंडेज में)
• एट्रियल स्टनिंग के कारण कार्डियोवर्शन के बाद नया थ्रोम्बस निर्माण।

एट्रियल स्टनिंग

• साइनस रिद्म में कार्डियोवर्शन के बाद एट्रिया की यांत्रिक डिसफंक्शन, अर्थात “एट्रियल स्टनिंग”।
• यह कार्डियोवर्शन (औषधीय या विद्युत) के तुरंत बाद होता है और < 48 घंटे तक रहता है।
• दीर्घकालीन AF >1 वर्ष में यह कई दिनों से लेकर 4 सप्ताह तक बना रह सकता है।
• साइनस रिद्म में पूर्ण यांत्रिक कार्य को बहाल करने में एट्रिया को कई दिन से कई सप्ताह लगते हैं।
• ECG पर P वेव सामान्य होती है, पर एट्रियल यांत्रिक कार्य कम रहता है,
• जिससे थ्रोम्बस निर्माण हेतु सब्सट्रेट बनता है।

एट्रियल स्टनिंग – इकोकार्डियोग्राफिक जोखिम कारक:

• स्वस्फूर्त इको कॉन्ट्रास्ट
• बायाँ एट्रियम >5 cm या >45 ml/m²

कार्डियोवर्शन (औषधीय या विद्युत) से 4 सप्ताह पहले एंटीकॉग्युलेशन का संकेत होता है,

• CHA₂DS₂-VA स्कोर की परवाह किए बिना।
• 4 सप्ताह की अवधि एम्पिरिकल है, जो ऑब्ज़र्वेशनल अध्ययनों पर आधारित है।
• कुछ मामलों में थ्रोम्बस को बाहर करने हेतु ट्रांसओसोफेजियल इकोकार्डियोग्राफी का संकेत होता है
• 4 सप्ताह एंटीकॉग्युलेशन के बावजूद; संकेत नीचे तालिका में दिए गए हैं।

कार्डियोवर्शन से पूर्व TEE – एंटीकॉग्युलेशन के बावजूद संकेत
क्षणिक इस्कीमिक आक्रमण (TIA) का इतिहास
स्ट्रोक का इतिहास
एंटीकॉग्युलेन्ट का अनियमित सेवन
INR < 2 (वारफरिन पर)
इंट्राकार्डियक थ्रोम्बस का इतिहास (विशेषकर बाएँ एट्रियल एपेंडेज में)
बाएँ एट्रियल एपेंडेज खाली होने की वेग < 20 cm/s का इतिहास

रोगी को कार्डियोवर्शन से पहले 4 सप्ताह एंटीकॉग्युलेशन देने की आवश्यकता नहीं होती

• यदि कार्डियोवर्शन से पहले ट्रांसओसोफेजियल इकोकार्डियोग्राफी (24 घंटे से अधिक पुरानी नहीं) द्वारा बाएँ एट्रियल थ्रोम्बस को बाहर कर दिया गया हो।

कार्डियोवर्शन (औषधीय या विद्युत) के बाद पहले 30 दिनों के भीतर कार्डियोएम्बोलिक स्ट्रोक का जोखिम

• एंटीकॉग्युलेशन के बिना 5–10% है, एट्रियल स्टनिंग के कारण।

विद्युत कार्डियोवर्शन के बाद हमेशा 4 सप्ताह तक एंटीकॉग्युलेशन दिया जाता है (सफलता या असफलता की परवाह किए बिना),

• CHA₂DS₂-VA स्कोर की परवाह किए बिना, क्योंकि विद्युत शॉक एट्रिया में इलेक्ट्रोमैकेनिकल परिवर्तन उत्पन्न करता है।
• टिपिकल एट्रियल स्टनिंग केवल तभी होती है जब साइनस रिद्म में कार्डियोवर्शन प्राप्त हो।
• 4 सप्ताह के बाद, CHA₂DS₂-VA स्कोर के अनुसार एंटीकॉग्युलेशन जारी रखा जाता है।

औषधीय कार्डियोवर्शन के बाद भी हमेशा 4 सप्ताह तक एंटीकॉग्युलेशन दिया जाता है,

• यदि साइनस रिद्म में कन्वर्ज़न हुआ हो, CHA₂DS₂-VA स्कोर की परवाह किए बिना, मायोकार्डियल स्टनिंग के कारण।
• 4 सप्ताह के बाद, CHA₂DS₂-VA स्कोर के अनुसार एंटीकॉग्युलेशन जारी रखा जाता है।

असफल औषधीय कार्डियोवर्शन के बाद एंटीकॉग्युलेशन देने की आवश्यकता नहीं होती,

• यदि साइनस रिद्म में कोई कन्वर्ज़न नहीं हुआ है और CHA₂DS₂-VA स्कोर 0 है।

त्वरित या तीव्र कार्डियोवर्शन से पहले थ्रोम्बोएम्बोलिज़्म रोकथाम में शामिल हो सकता है:

• UFH 5000 IU (कार्डियोवर्शन से 30 मिनट पहले) या
• NOAC (कार्डियोवर्शन से 2–4 घंटे पहले) या
• LMWH (कार्डियोवर्शन से 1–3 घंटे पहले)

एंटीकॉग्युलेशन और कार्डियोवर्शन	क्लास
एट्रियल फाइब्रिलेशन/फ्लटर की नियोजित कार्डियोवर्शन (औषधीय या विद्युत) से पूर्व कम से कम 4 सप्ताह एंटीकॉग्युलेशन (NOAC या वारफरिन) की सिफारिश की जाती है, CHA₂DS₂-VA स्कोर की परवाह किए बिना।	I
एट्रियल फाइब्रिलेशन/फ्लटर की नियोजित कार्डियोवर्शन (औषधीय या विद्युत) से पूर्व, यदि कार्डियोवर्शन से पहले कम से कम 4 सप्ताह एंटीकॉग्युलेशन नहीं दिया गया है, तो बाएँ एट्रियल थ्रोम्बस को बाहर करने हेतु (24 घंटे से अधिक पुरानी नहीं) ट्रांसओसोफेजियल इकोकार्डियोग्राफी की सिफारिश की जाती है।	I
निम्न सभी मानदंड पूरे होने पर बाएँ एट्रियल थ्रोम्बस को बाहर माना जाता है: नॉन-वॉल्वुलर, नव-निदान AF जिसकी अवधि < 24 घंटे (लक्षणों के आधार पर) CHA₂DS₂-VA स्कोर 0–1 TIA या स्ट्रोक का कोई इतिहास नहीं EF > 50 %	I
कार्डियोवर्शन (औषधीय या विद्युत) के बाद कम से कम 4 सप्ताह एंटीकॉग्युलेशन की सिफारिश की जाती है, कार्डियोवर्शन की सफलता, साइनस रिद्म की उपस्थिति (इन 4 सप्ताह के दौरान) तथा CHA₂DS₂-VA स्कोर की परवाह किए बिना।	I