Anticoagulazione e cardioversione della fibrillazione atriale

La complicanza più grave della cardioversione (farmacologica o elettrica) è l’ictus cardioembolico.

Prima di qualsiasi cardioversione, deve essere escluso un trombo in atrio sinistro, in particolare nell’auricola sinistra.

Se la cardioversione viene eseguita per indicazione vitale (urgente), non è necessario escludere il trombo.

Un parametro che riflette il rischio di formazione di trombo nell’auricola è la velocità di svuotamento dell’auricola sinistra,

misurata mediante ecocardiografia transesofagea,
a basse velocità di svuotamento <40 cm/s, il trombo dell’auricola può verificarsi nonostante l’anticoagulazione.
Tuttavia, la velocità dell’auricola non viene misurata routinariamente e pertanto non è inclusa come parametro nei sistemi di punteggio (CHADS₂, ATRIA, CHA₂DS₂-VA, ecc.).

Velocità di svuotamento dell’auricola sinistra e rischio di formazione di trombo nell’auricola
Velocità di svuotamento	Rischio trombotico – FA persistente/permanente in terapia anticoagulante
< 20 cm/s	15–20 %
20–40 cm/s	5–10 %
40–50 cm/s	< 2–5 %
> 50 cm/s	< 1 %

Tutti i sistemi di punteggio focalizzati sul rischio tromboembolico nella FA (attualmente il punteggio CHA₂DS₂-VA)

indicano il rischio (%) che un paziente con FA presenti ictus entro un anno (in assenza di anticoagulazione).
È necessario che si formi un trombo e che successivamente embolizzi al cervello.

Non è disponibile un sistema di punteggio che rifletta il rischio di formazione di trombo nell’atrio sinistro (auricola).

Tutti i sistemi disponibili considerano il tromboembolismo, cioè la formazione del trombo seguita da embolizzazione.
Tuttavia, la maggior parte dei trombi non embolizza e rimane nell’auricola.

Rischio di embolizzazione di un trombo dall’auricola sinistra
Condizione	Rischio	Intervallo temporale
Senza anticoagulazione	5–20 %	entro 1 anno
Con anticoagulazione	< 2 %	entro 1 anno
Durante la cardioversione	10–15 %	peri-procedurale

Se il paziente presenta un trombo atriale, più frequentemente nell’auricola, allora

la cardioversione della FA è controindicata; come strategia di trattamento della FA è indicato il controllo della frequenza.

L’anticoagulazione preferita per la risoluzione del trombo è il warfarin.

Risoluzione del trombo in terapia anticoagulante
Durata del trattamento	Probabilità di risoluzione del trombo	Nota
4 settimane	50–70 %	NOAC o warfarin
6–12 settimane	70–80 %	NOAC o warfarin

L’ictus cardioembolico durante e dopo cardioversione può verificarsi per:

Stunning atriale

Disfunzione meccanica atriale dopo cardioversione a ritmo sinusale, cioè “stunning atriale”.
Insorge immediatamente dopo cardioversione (farmacologica o elettrica) e dura < 48 ore.

Nella FA di lunga durata >1 anno, può persistere per alcuni giorni fino a 4 settimane.

Gli atri richiedono giorni–settimane per ripristinare la piena funzione meccanica in ritmo sinusale.
L’onda P all’ECG è normale, ma la funzione meccanica atriale è ridotta,

Stunning atriale – fattori di rischio ecocardiografici:

L’anticoagulazione è indicata per 4 settimane prima della cardioversione (farmacologica o elettrica),

nonostante 4 settimane di anticoagulazione; le indicazioni sono riportate nella tabella sottostante.

TEE prima della cardioversione – indicazioni nonostante anticoagulazione
Anamnesi di attacco ischemico transitorio (TIA)
Anamnesi di ictus
Assunzione irregolare di anticoagulanti
INR < 2 (in terapia con warfarin)
Anamnesi di trombo intracardiaco (soprattutto nell’auricola sinistra)
Anamnesi di velocità di svuotamento dell’auricola sinistra < 20 cm/s

Il paziente non deve necessariamente ricevere 4 settimane di anticoagulazione prima della cardioversione

se un trombo in atrio sinistro è stato escluso mediante ecocardiografia transesofagea (non più vecchia di 24 ore) prima della cardioversione.

Il rischio di ictus cardioembolico entro i primi 30 giorni dopo cardioversione (farmacologica o elettrica)

L’anticoagulazione viene sempre somministrata per 4 settimane dopo cardioversione elettrica (indipendentemente da successo o insuccesso),

indipendentemente dal punteggio CHA₂DS₂-VA, perché la scarica elettrica induce modificazioni atriali elettromeccaniche.

Lo stunning atriale tipico si verifica solo se è stata ottenuta la cardioversione a ritmo sinusale.

Dopo 4 settimane, l’anticoagulazione viene proseguita in base al punteggio CHA₂DS₂-VA.

L’anticoagulazione viene sempre somministrata per 4 settimane dopo cardioversione farmacologica,

se è avvenuta la conversione a ritmo sinusale, indipendentemente dal punteggio CHA₂DS₂-VA, per stunning miocardico.
Dopo 4 settimane, l’anticoagulazione viene proseguita in base al punteggio CHA₂DS₂-VA.

L’anticoagulazione non deve essere somministrata dopo cardioversione farmacologica inefficace,

se non è avvenuta la conversione a ritmo sinusale e il punteggio CHA₂DS₂-VA è 0.

Prima di cardioversione urgente o acuta, la prevenzione del tromboembolismo può includere:

Anticoagulazione e cardioversione	Classe
Prima della cardioversione elettiva (farmacologica o elettrica) della fibrillazione/flutter atriale, è raccomandata almeno 4 settimane di anticoagulazione (NOAC o warfarin), indipendentemente dal punteggio CHA₂DS₂-VA.	I
Prima della cardioversione elettiva (farmacologica o elettrica) della fibrillazione/flutter atriale, è raccomandata ecocardiografia transesofagea (non più vecchia di 24 ore) per escludere trombo in atrio sinistro se il paziente non ha ricevuto anticoagulazione per almeno 4 settimane prima della cardioversione.	I
Il trombo in atrio sinistro è considerato escluso se sono soddisfatti tutti i seguenti criteri: FA non valvolare di nuova diagnosi della durata < 24 ore (in base ai sintomi) Punteggio CHA₂DS₂-VA 0–1 Nessuna anamnesi di TIA o ictus FE > 50 %	I
Dopo cardioversione (farmacologica o elettrica), è raccomandata anticoagulazione per almeno 4 settimane, indipendentemente dal successo della cardioversione, dalla presenza di ritmo sinusale (durante queste 4 settimane) e indipendentemente dal punteggio CHA₂DS₂-VA.	I