心房颤动的抗凝治疗与复律

复律（药物或电复律）最严重的并发症为心源性栓塞性卒中。

任何复律前均应排除左心房血栓，尤其是左心耳血栓。

• 如复律为生命指征（紧急）实施，则无需排除血栓。

反映左心耳血栓形成风险的一个参数为左心耳排空速度，

• 通过经食管超声心动图测量，
• 当排空速度<40 cm/s时，即使抗凝治疗充分，仍可能发生左心耳血栓。
• 但该指标并非常规测量，因此未作为参数纳入评分系统（CHADS₂、ATRIA、CHA₂DS₂-VA等）。

所有用于评估房颤血栓栓塞风险的评分系统（目前为CHA₂DS₂-VA评分）

• 提示房颤患者在1年内发生卒中的风险百分比（未抗凝时）。
• 卒中发生需先形成血栓并栓塞至脑部。
• 栓子最常进入脑动脉（50–70%），
• 亦可栓塞至下肢动脉、肾脏等。

目前尚无反映左心房（左心耳）血栓形成风险的评分系统。

• 现有评分系统均评估血栓栓塞风险，即血栓形成后发生栓塞。
• 但多数血栓并不栓塞，而是留存在左心耳内。

如患者存在心房血栓（最常见于左心耳），则

• 房颤复律为禁忌；应选择心室率控制作为房颤治疗策略。

Preferred anticoagulation for thrombus resolution is warfarin.

复律过程中及复律后发生心源性栓塞性卒中可能由于：

• 既存心房血栓（最常见于左心耳）
• 复律后因心房顿抑导致新发血栓形成。

心房顿抑

• 复律恢复窦性心律后出现的心房机械功能障碍，即“心房顿抑”。
• 其发生于复律（药物或电复律）后即刻，持续<48小时。
• 在长期房颤>1年的情况下，可持续数天至4周。
• 心房在窦性心律下恢复完全机械功能需要数天至数周。
• 心电图P波可正常，但心房机械功能下降，
• 从而形成血栓生成的基础。

心房顿抑——超声心动图危险因素：

• 左心房自发回声增强
• 左心房>5 cm或>45 ml/m²

复律（药物或电复律）前均应抗凝治疗4周，

• 不论CHA₂DS₂-VA评分。
• 4周疗程为经验性推荐，基于观察性研究。
• 部分情况下，即使已抗凝4周，仍需行经食管超声心动图排除血栓，
• 适应证见下表。

复律前TEE——即使抗凝仍需的适应证
既往短暂性脑缺血发作（TIA）史
既往卒中史
抗凝用药不规律
INR < 2（使用华法林期间）
既往心内血栓史（尤其左心耳）
既往左心耳排空速度 < 20 cm/s

患者在复律前无需接受4周抗凝治疗，

• 若复律前经食管超声心动图（≤24小时）已排除左心房血栓。

复律（药物或电复律）后30天内发生心源性栓塞性卒中的风险，

• 在未抗凝情况下为5–10%，主要与心房顿抑有关。

电复律后均需抗凝治疗4周（无论复律成功或失败），

• 不论CHA₂DS₂-VA评分，因为电击可诱发心房电机械改变。
• 典型心房顿抑仅在成功转复为窦性心律时出现。
• 4周后按CHA₂DS₂-VA评分决定是否继续抗凝。

药物复律后亦需抗凝治疗4周，

• 若已转复为窦性心律，则不论CHA₂DS₂-VA评分，均需抗凝4周，原因与心肌顿抑相关。
• 4周后按CHA₂DS₂-VA评分决定是否继续抗凝。

药物复律失败后可不予抗凝治疗，

• 若未转复为窦性心律且CHA₂DS₂-VA评分为0。

急诊或急性复律前的血栓栓塞预防可包括：

• 普通肝素（UFH）5000 IU（复律前30分钟）或
• NOAC（复律前2–4小时）或
• 低分子肝素（LMWH）（复律前1–3小时）

抗凝治疗与复律	推荐类别
择期房颤/房扑复律（药物或电复律）前，无论CHA₂DS₂-VA评分，均推荐抗凝治疗至少4周（NOAC或华法林）。	I
如复律前未接受至少4周抗凝治疗，择期房颤/房扑复律（药物或电复律）前推荐行经食管超声心动图（≤24小时）以排除左心房血栓。	I
符合以下全部条件者，可视为已排除左心房血栓： 非瓣膜性新诊断房颤，持续时间<24小时（依据症状） CHA₂DS₂-VA评分0–1 无TIA或卒中史 EF >50%	I
复律（药物或电复律）后，推荐抗凝治疗至少4周，无论复律是否成功、是否维持窦性心律（在此4周内）及CHA₂DS₂-VA评分。	I