Антикоагуляция и кардиоверсия при фибрилляции предсердий

Наиболее серьёзным осложнением кардиоверсии (фармакологической или электрической) является кардиоэмболический инсульт.

Перед любой кардиоверсией необходимо исключить тромб в левом предсердии, особенно в ушке левого предсердия.

• Если кардиоверсия выполняется по жизненным (неотложным) показаниям, тромб можно не исключать.

Параметром, отражающим риск тромбообразования в ушке, является скорость опорожнения ушка левого предсердия,

• измеряемая при чреспищеводной эхокардиографии,
• при низкой скорости опорожнения <40 см/с тромб в ушке может формироваться несмотря на антикоагуляцию.
• Однако скорость опорожнения ушка рутинно не измеряется и поэтому не включена в шкалы (CHADS₂, ATRIA, CHA₂DS₂-VA и др.).

Все шкалы, оценивающие тромбоэмболический риск при ФП (в настоящее время CHA₂DS₂-VA),

• показывают % риск инсульта у пациента с ФП в течение одного года (без антикоагуляции).
• Для этого должен сформироваться тромб и затем эмболизировать в головной мозг.
• Эмбол чаще всего попадает в мозговые артерии (50–70%),
• но может также эмболизировать в артерии нижних конечностей, почек и др.

Шкалы, отражающей риск тромбообразования в левом предсердии (ушке), не существует.

• Все доступные системы оценивают тромбоэмболию, то есть тромбообразование с последующей эмболизацией.
• Однако большинство тромбов не эмболизируют и остаются в ушке.

Если у пациента имеется тромб в предсердии, чаще всего в ушке, то

• кардиоверсия ФП противопоказана; в качестве стратегии лечения ФП показан контроль частоты.

Предпочтительной антикоагуляцией для лизиса тромба является варфарин.

Кардиоэмболический инсульт во время и после кардиоверсии может возникать вследствие:

• Имеющегося тромба в предсердии (чаще всего в ушке левого предсердия)
• Образования нового тромба после кардиоверсии из-за «оглушения» предсердий.

«Оглушение» предсердий

• Механическая дисфункция предсердий после восстановления синусового ритма, то есть «оглушение предсердий».
• Возникает сразу после кардиоверсии (фармакологической или электрической) и длится < 48 часов.
• При длительно существующей ФП >1 года может сохраняться несколько дней вплоть до 4 недель.
• Предсердиям требуются дни–недели для восстановления полной механической функции на синусовом ритме.
• Зубец P на ЭКГ нормальный, но механическая функция предсердий снижена,
• что создаёт субстрат для тромбообразования.

«Оглушение» предсердий – эхокардиографические факторы риска:

• Спонтанный эхоконтраст
• Левое предсердие >5 см или >45 мл/м²

Антикоагуляция показана в течение 4 недель до кардиоверсии (фармакологической или электрической),

• независимо от балла CHA₂DS₂-VA.
• Длительность 4 недели эмпирическая, основана на наблюдательных исследованиях.
• В некоторых случаях показана чреспищеводная эхокардиография для исключения тромба
• несмотря на 4 недели антикоагуляции; показания приведены в таблице ниже.

ЧПЭхоКГ перед кардиоверсией – показания несмотря на антикоагуляцию
Перенесённая транзиторная ишемическая атака (ТИА)
Перенесённый инсульт
Нерегулярный приём антикоагулянтов
МНО < 2 (на фоне варфарина)
Перенесённый внутрисердечный тромб (особенно в ушке левого предсердия)
Ранее зарегистрированная скорость опорожнения ушка левого предсердия < 20 см/с

Пациенту не требуется 4 недели антикоагуляции перед кардиоверсией,

• если тромб в левом предсердии исключён по данным чреспищеводной эхокардиографии (не старше 24 часов) перед кардиоверсией.

Риск кардиоэмболического инсульта в течение первых 30 дней после кардиоверсии (фармакологической или электрической)

• без антикоагуляции составляет 5–10% вследствие «оглушения» предсердий.

Антикоагуляция всегда назначается в течение 4 недель после электрической кардиоверсии (независимо от успеха или неудачи),

• независимо от балла CHA₂DS₂-VA, поскольку электрический разряд вызывает электромеханические изменения в предсердиях.
• Типичное «оглушение» предсердий возникает только при успешной кардиоверсии в синусовый ритм.
• После 4 недель антикоагуляция продолжается в соответствии с баллом CHA₂DS₂-VA.

Антикоагуляция всегда назначается в течение 4 недель после фармакологической кардиоверсии,

• если произошла конверсия в синусовый ритм, независимо от балла CHA₂DS₂-VA, вследствие «оглушения» миокарда.
• После 4 недель антикоагуляция продолжается в соответствии с баллом CHA₂DS₂-VA.

Антикоагуляция после неуспешной фармакологической кардиоверсии не требуется,

• если конверсия в синусовый ритм не произошла и балл CHA₂DS₂-VA равен 0.

Перед неотложной или острой кардиоверсией профилактика тромбоэмболии может включать:

• НФГ 5000 МЕ (за 30 минут до кардиоверсии) или
• НОАК (за 2–4 часа до кардиоверсии) или
• НМГ (за 1–3 часа до кардиоверсии)

Антикоагуляция и кардиоверсия	Класс
Перед плановой кардиоверсией (фармакологической или электрической) при фибрилляции/трепетании предсердий рекомендуется не менее 4 недель антикоагуляции (НОАК или варфарин) независимо от балла CHA₂DS₂-VA.	I
Перед плановой кардиоверсией (фармакологической или электрической) при фибрилляции/трепетании предсердий рекомендуется чреспищеводная эхокардиография (не старше 24 часов) для исключения тромба в левом предсердии, если пациент не получал антикоагуляцию в течение как минимум 4 недель до кардиоверсии.	I
Тромб в левом предсердии считается исключённым при одновременном соблюдении всех следующих критериев: Неклапанная впервые выявленная ФП длительностью < 24 часов (по симптомам) CHA₂DS₂-VA 0–1 Отсутствие ТИА или инсульта в анамнезе ФВ > 50 %	I
После кардиоверсии (фармакологической или электрической) рекомендуется антикоагуляция в течение как минимум 4 недель независимо от успешности кардиоверсии, наличия синусового ритма (в течение этих 4 недель) и независимо от балла CHA₂DS₂-VA.	I