심방세동의 항응고 치료와 심율동전환

심율동전환(약물적 또는 전기적)의 가장 심각한 합병증은 심장색전성 뇌졸중이다.

모든 심율동전환 전에 좌심방 혈전을 배제해야 하며, 특히 좌심방이에서의 혈전을 배제해야 한다.

• 심율동전환이 생명유지(긴급) 적응증으로 시행되는 경우에는 혈전 배제가 필요하지 않다.

좌심방이에서의 혈전 형성 위험을 반영하는 지표는 좌심방이 배출 속도이며,

• 경식도 심장초음파로 측정하고,
• 배출 속도가 낮아 <40 cm/s인 경우 항응고 치료 중에도 좌심방이 혈전이 발생할 수 있다.
• 그러나 좌심방이 속도는 일상적으로 측정하지 않으므로 점수체계(CHADS₂, ATRIA, CHA₂DS₂-VA 등)의 변수로 포함되지 않는다.

심방세동에서 혈전색전 위험에 초점을 둔 모든 점수체계(현재는 CHA₂DS₂-VA 점수)는

• 심방세동 환자가 1년 이내에 뇌졸중을 경험할 % 위험(항응고 치료가 없는 경우)을 제시한다.
• 뇌로 색전이 발생하려면 혈전이 형성된 뒤 뇌로 색전되어야 한다.
• 색전은 가장 흔히 뇌동맥으로 이동하며(50–70%),
• 하지 동맥, 신장 등으로도 색전될 수 있다.

좌심방(좌심방이) 내 혈전 형성 위험을 반영하는 점수체계는 존재하지 않는다.

• 현재 이용 가능한 모든 체계는 혈전색전, 즉 혈전 형성 후 색전을 다룬다.
• 그러나 대부분의 혈전은 색전되지 않고 좌심방이에 남아 있다.

환자에게 심방 혈전(대부분 좌심방이)이 있는 경우,

• 심방세동 심율동전환은 금기이며, 심방세동 치료 전략으로는 심박수 조절을 시행한다.

혈전 용해를 위한 선호 항응고 치료는 와파린이다.

심율동전환 중 및 이후의 심장색전성 뇌졸중은 다음에 의해 발생할 수 있다:

• 기존 심방 혈전(대부분 좌심방이)
• 심방 스터닝으로 인한 심율동전환 후 새로운 혈전 형성.

심방 스터닝

• 동율동으로의 심율동전환 후 발생하는 심방의 기계적 기능장애, 즉 “심방 스터닝”.
• 약물적 또는 전기적 심율동전환 직후 발생하며 < 48시간 지속된다.
• 심방세동이 >1년 지속된 경우에는 수일에서 최대 4주까지 지속될 수 있다.
• 심방은 동율동에서 완전한 기계적 기능을 회복하는 데 수일에서 수주가 필요하다.
• 심전도에서 P파는 정상일 수 있으나 심방의 기계적 기능은 감소되어,
• 혈전 형성의 기질을 만든다.

심방 스터닝 – 심장초음파 위험인자:

• 자발성 에코 조영(spontaneous echo contrast)
• 좌심방 >5 cm 또는 >45 ml/m²

심율동전환(약물적 또는 전기적) 전 4주간 항응고 치료가 적응증이다,

• CHA₂DS₂-VA 점수와 무관하다.
• 4주 기간은 관찰연구에 근거한 경험적 기간이다.
• 일부 경우에는 혈전 배제를 위해 경식도 심장초음파가 적응증이며
• 4주 항응고 치료에도 불구하고 적용되는 적응증은 아래 표에 제시한다.

심율동전환 전 TEE – 항응고 치료에도 불구하고 시행 적응증
일과성 허혈발작(TIA) 병력
뇌졸중 병력
불규칙한 항응고제 복용
INR < 2 (와파린 복용 중)
심장 내 혈전 병력(특히 좌심방이)
좌심방이 배출 속도 < 20 cm/s 병력

심율동전환 전 4주간 항응고 치료는 필요하지 않을 수 있는데,

• 심율동전환 전 24시간 이내의 경식도 심장초음파로 좌심방 혈전이 배제된 경우이다.

심율동전환(약물적 또는 전기적) 후 첫 30일 이내의 심장색전성 뇌졸중 위험은

• 항응고 치료가 없으면 심방 스터닝으로 인해 5–10%이다.

전기적 심율동전환 후에는 항상 4주간 항응고 치료를 시행하며(성공 또는 실패와 무관),

• CHA₂DS₂-VA 점수와 무관한데, 전기 충격이 심방의 전기-기계적 변화를 유발하기 때문이다.
• 전형적인 심방 스터닝은 동율동으로의 심율동전환이 달성된 경우에만 발생한다.
• 4주 후에는 CHA₂DS₂-VA 점수에 따라 항응고 치료를 지속한다.

약물적 심율동전환 후에도 항상 4주간 항응고 치료를 시행하며,

• 동율동으로 전환된 경우에는 심근 스터닝으로 인해 CHA₂DS₂-VA 점수와 무관하다.
• 4주 후에는 CHA₂DS₂-VA 점수에 따라 항응고 치료를 지속한다.

약물적 심율동전환이 실패한 후에는 항응고 치료가 필요하지 않을 수 있는데,

• 동율동으로의 전환이 없고 CHA₂DS₂-VA 점수가 0인 경우이다.

긴급 또는 급성 심율동전환 전 혈전색전 예방에는 다음이 포함될 수 있다:

• UFH 5000 IU(심율동전환 30분 전) 또는
• NOAC(심율동전환 2–4시간 전) 또는
• LMWH(심율동전환 1–3시간 전)

항응고 치료와 심율동전환	권고 등급
심방세동/조동의 선택적 심율동전환(약물적 또는 전기적) 전에는 CHA₂DS₂-VA 점수와 무관하게 최소 4주간 항응고(NOAC 또는 와파린)를 권고한다.	I
심방세동/조동의 선택적 심율동전환(약물적 또는 전기적) 전, 심율동전환 전 최소 4주간 항응고를 받지 않은 경우에는 좌심방 혈전을 배제하기 위해 24시간 이내의 경식도 심장초음파를 권고한다.	I
다음 모든 기준을 충족하면 좌심방 혈전이 배제된 것으로 간주한다: 비판막성 새로 진단된 심방세동 < 24시간(증상 기준) CHA₂DS₂-VA 점수 0–1 일과성 허혈발작(TIA) 또는 뇌졸중 병력 없음 EF > 50 %	I
심율동전환(약물적 또는 전기적) 후에는 심율동전환 성공 여부, 동율동 존재 여부(이 4주 동안) 및 CHA₂DS₂-VA 점수와 무관하게 최소 4주간 항응고 치료를 권고한다.	I